亮点
- •广泛前壁心肌梗死(BA-MI)与更高的一年内心脏死亡和心力衰竭住院率相关。
- •广泛前壁心肌梗死(BA-MI)是不使用静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)患者全因死亡的独立预测因子。
- •广泛前壁心肌梗死(BA-MI)在31-365天期间显示出更高的心力衰竭住院率。
摘要
背景
急性心肌梗死合并心源性休克(AMI-CS)患者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的一年预后尚未得到充分描述，特别是在全国性注册研究中。此外，关于不同梗死位置（如广泛前壁心肌梗死(BA-MI)与非广泛前壁心肌梗死(non-BA-MI)）的预后比较数据仍然稀缺。
方法和结果
我们分析了J-PCI OUTCOME注册研究中的2489名AMI-CS患者，将他们分为BA-MI组和non-BA-MI组。BA-MI定义为左主干或近端左前降支动脉的罪犯病变。BA-MI组与non-BA-MI组的一年累积发生率分别为：全因死亡率16.2%对11.6%（p=0.002），心脏死亡率10.9%对7.2%（p=0.002），非心脏死亡率5.9%对4.8%（p=0.32），心力衰竭住院率(HFH)6.3%对3.6%（p=0.007）。BA-MI与心脏死亡(HR: 1.38; 95% CI: 1.02-1.87; p=0.04)和HFH(HR: 1.71; 95% CI: 1.12-2.62; p=0.01)独立相关，但与全因死亡或非心脏死亡无关。全因死亡的预测因素包括年龄>80岁、糖尿病、慢性肾脏病、24小时内心脏骤停，以及静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)使用，包括单独使用VA-ECMO或VA-ECMO联合主动脉内球囊反搏或Impella设备(Abiomed Inc., Danvers, MA, USA)。标志点分析表明，BA-MI与31-365天随访期间HFH风险增加相关。在不使用VA-ECMO的患者中，BA-MI与全因死亡显著相关(HR: 1.36; 95% CI: 1.04-1.79; p=0.03)。
结论
在AMI-CS患者中，BA-MI与心脏死亡和HFH独立相关，且与不使用VA-ECMO患者的全因死亡相关。BA-MI组的HFH事件逐渐累积，与non-BA-MI组相比，差异在一年随访期间日益明显。传统风险因素和VA-ECMO与全因死亡相关。
引言
急性心肌梗死导致的心源性休克(AMI-CS)与极高的短期和一年死亡率相关，需要强化护理策略以改善患者预后[[1], [2], [3]]。值得注意的是，先前研究表明，心源性休克(CS)的预后影响在第一年内最为显著，一年后风险降低，这凸显了在此早期高风险期间优化干预措施的重要性[4]。AMI-CS中与死亡率相关的因素包括年龄[5]和入院时的肾功能[6]，这些因素反映了预后不良患者的背景，且已知难以通过干预改变。因此，识别可通过治疗干预的因素并制定治疗策略对于改善AMI-CS预后至关重要。
SHOCK试验和注册研究确定了AMI-CS的几个预后因素，不仅与患者不良背景和入院时血流动力学有关，还包括罪犯病变位置，非下壁心肌梗死被确定为预后的决定因素[7]。此外，CULPRIT-SHOCK试验的亚分析报告称，罪犯病变涉及左主干(LMT)或近端左前降支动脉(LAD)的患者（被归类为广泛前壁心肌梗死(BA-MI)）在AMI-CS患者中30天和1年的死亡率均较高[8]。这些发现表明罪犯病变位置在短期和一年预后中都起着关键作用。然而，该研究没有区分心脏和非心脏原因的死亡，导致对一年管理的具体影响存在不确定性。
一项回顾性单中心研究进一步表明，BA-MI与急性期和一年内的死亡率升高相关，心脏死亡发生率较高，而非心脏死亡率与non-BA-MI组相比保持可比[9]。鉴于BA-MI涉及更大的梗死面积，可能导致心力衰竭风险更高，继而导致后续心血管事件，最终导致更差的长期预后，特别是由于心脏死亡风险增加[10]。由于先前这些研究仅限于回顾性、单中心观察性分析，这些发现突显了需要大规模数据来进一步验证BA-MI对一年预后的影响。
本研究旨在通过对J-PCI OUTCOME注册研究的亚分析，调查AMI-CS中的一年预后预测因素，特别关注罪犯血管中BA-MI的存在与一年预后（包括总死亡率、心脏和非心脏死亡以及心力衰竭住院）之间的关联。本研究的发现将用于开发旨在改善AMI-CS一年预后的治疗策略。
方法
本研究按照流行病学观察性研究报告强化(STROBE)指南进行报告(在线表1)[11]。
数据来源
J-PCI和J-PCI OUTCOME注册研究的详细信息已在先前描述[12,13]。简而言之，J-PCI注册研究是由心血管介入和治疗学(CVIT)领导的全国性、多中心、前瞻性经皮冠状动脉介入治疗(PCI)注册研究。
结果
患者选择
在J-PCI OUTCOME注册研究中包括的84,087名患者中，根据预定标准总共排除了81,598名（56,894名因非急性心肌梗死诊断，24,637名因无心源性休克，67名因先前冠状动脉旁路移植术）。因此，2489名急性心肌梗死合并心源性休克患者被纳入最终分析。这些患者进一步分为BA-MI组1023名和non-BA-MI组1466名。
研究队列的基线特征
与non-BA-MI组相比，BA-MI组患者年龄更小，贫血患病率更低，但其他临床特征存在差异。
讨论
本研究的主要发现如下：尽管BA-MI组的患者特征比non-BA-MI组更有利（例如年龄更小、贫血患病率更低），但BA-MI组显示出更高的全因死亡率、心脏死亡率和心力衰竭住院率，而两组之间的非心脏死亡率相似。患者背景变量（例如年龄>80岁、糖尿病和慢性肾脏病），以及急性期临床表现和机械干预的使用（例如静脉-动脉体外膜肺氧合）与全因死亡相关。
结论
BA-MI与心脏死亡和心力衰竭住院相关，值得注意的是，在不需要VA-ECMO的AMI-CS患者中，BA-MI也与一年全因死亡率相关。重要的是，与BA-MI相关的心力衰竭住院率在30天后开始与non-BA-MI组产生差异，并在整个一年随访期间逐渐扩大。这些发现强调了针对心力衰竭的早期和持续治疗策略的必要性。
致谢
作者感谢所有参与医院提供的协助和合作，以及J-PCI OUTCOME注册研究提供的数据贡献。我们还感谢使用OpenAI的ChatGPT协助改进本文的手稿英文语言。
资助
本研究得到了日本医学研究开发机构(AMED)的资助（项目编号：17ek0210097h0001）以及日本科学技术振兴机构(JSPS)科学研究费补助金（项目编号：18 K17332和21 K08064）的支持。
披露
Shun Kohsaka与辉瑞和阿斯利康有关系，包括：资助研究和演讲及讲座费用。
Hideki Ishii从阿斯利康公司、拜耳制药公司、勃林格殷格翰日本公司、百时美施贵宝公司、第一三共制药公司、默克雪兰诺公司、关化学公司、持田制药公司、诺华日本公司和辉瑞日本公司获得了讲座费用。奖学金资金或捐赠：勃林格殷格翰日本公司、百时美施贵宝公司、关化学公司。
IRB信息
研究方案获得了日本临床研究促进网络的独立中央伦理委员会以及各参与站点的当地机构审查委员会的批准。
参考文献
- S.A. Wayangankar等人。急性心肌梗死背景下接受经皮冠状动脉介入治疗的心源性休克患者的时序趋势和结局：来自CathPCI注册研究的报告。JACC心血管介入杂志。(2016)
- T. Nishimura等人。2023年JCS/JSCVS/JCC/CVIT指南重点更新：PCPS/ECMO/IMPELLA适应症和操作。心脏学杂志。(2024)
- Y.O. Nozaki等人。ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者接受直接经皮冠状动脉介入治疗后的结局。心脏学杂志。(2024)
- J. Pöss等人。急性心肌梗死后心源性休克患者的风险分层。美国心脏病学会杂志。(2017)
- L.A. Sleeper等人。心源性休克患者风险评估的严重程度评分系统：来自SHOCK试验和注册研究的报告。美国心脏杂志。(2010)
- E. von Elm等人。加强流行病学观察性研究报告(STROBE)声明：观察性研究报告指南。临床流行病学杂志。(2008)
- I. Shibasaki等人。急性冠脉综合征合并心源性休克患者联合使用静脉-动脉体外膜肺氧合和Impella(ECpella)治疗的益处。心脏学杂志。(2022)
- M.P. Flaherty等人。急性心肌梗死合并心源性休克患者早期使用Impella可提高生存率：一项荟萃分析。JACC心血管介入杂志。(2017)
- H. Ando等人。心肌梗死患者的心脏骤停和出院后死亡率：大规模全国注册分析。复苏加。(2024)
- J. Iwata等人。急性冠脉综合征患者的标准可改变心血管风险因素：来自多中心经皮冠状动脉介入治疗注册研究的报告。心脏学杂志。(2023)
- N.K. Kapur等人。前壁ST段抬高型心肌梗死患者左心室直接减负荷联合延迟再灌注：STEMI-DTU随机关键试验的原理和设计。美国心脏杂志。(2022)
- C.S. Kwok等人。经皮冠状动脉介入治疗后输血与后续不良结局风险：系统评价和荟萃分析。JACC心血管介入杂志。(2015)
- H. Thiele等人。心源性休克患者PCI策略的一年结局。新英格兰医学杂志。(2018)
【全文结束】
