急性心肌梗死管理算法
初期诊断与评估
在首次医疗接触后10分钟内获取12导联心电图，并立即启动具备除颤能力的持续心电监测。
- 无论院前或院内首次医疗接触点，均需记录并解读心电图，最大允许延迟时间为10分钟
- 重点识别两个连续导联的ST段抬高，同时注意STEMI等效心电图表现：新发束支传导阻滞、心室起搏心律、高尖T波、前壁导联孤立性ST段压低，或aVR导联ST段抬高伴广泛ST段压低
- 仅当血氧饱和度低于90%时给予吸氧——不推荐常规吸氧
再灌注策略选择（时间零点=STEMI确诊时刻）
若120分钟内可实施PCI则选择直接PCI；否则立即启动溶栓治疗（10分钟内）。
直接PCI路径（PCI可于120分钟内实施时）
抗血栓治疗：
- 立即给予阿司匹林负荷剂量（口服或静脉注射，吞咽困难者）
- 直接PCI选用普拉格雷或替格瑞洛负荷剂量（禁用氯吡格雷）
- 首选普通肝素作为抗凝剂（依诺肝素或比伐卢定为替代方案）
实施流程：
- 急救医疗服务应绕过急诊科直接转运至导管室
- 确定再灌注策略后立即通知介入中心
- 无论初始选择PCI或溶栓，均需转诊至24小时运作的高容量介入中心
技术要点：
- 标准采用桡动脉入路
- 常规定植药物洗脱支架
- 禁用常规血栓抽吸及延期支架置入术
溶栓路径（PCI无法120分钟内实施时）
若患者症状发作12小时内且无禁忌症，需在STEMI确诊后10分钟内启动溶栓治疗。
溶栓剂及辅助用药：
- 选用纤维蛋白特异性溶栓剂：替奈普酶、阿替普酶或瑞替普酶
- 给予阿司匹林负荷剂量（口服或静脉注射）
- 立即给予氯吡格雷负荷剂量——此为溶栓治疗唯一适用的P2Y12抑制剂（初始禁用普拉格雷或替格瑞洛）
- 首选依诺肝素作为抗凝剂：静脉推注后皮下给药（普通肝素为替代方案）
溶栓后管理：
- 溶栓后立即转诊至具备PCI能力的中心
- 溶栓成功后2-24小时内行常规冠脉造影
- PCI时由氯吡格雷转换为普拉格雷或替格瑞洛
- 溶栓失败或出现血流动力学/电不稳定时立即行补救性PCI
- 复发性缺血或再闭塞证据需紧急PCI
非梗死相关动脉病变管理
在出院前处理非梗死相关动脉的严重狭窄，可在初始PCI术中或分期手术完成。
- 通过血管造影或血流储备分数评估病变严重程度
- 心源性休克患者需在初始PCI术中处理非梗死相关动脉
再灌注后护理
再灌注治疗后至少监护24小时。
- 无并发症患者推行早期下床活动及早期出院
- 住院期间常规行超声心动图评估左右心室功能，排查机械性并发症及左心室血栓
维持期抗血栓治疗
PCI术后持续双联抗血小板治疗（阿司匹林+普拉格雷/替格瑞洛）12个月。
- 溶栓初始治疗者（使用氯吡格雷），在血管造影/PCI时转换为普拉格雷或替格瑞洛
- 溶栓治疗患者抗凝持续至血运重建完成或住院期间（最长8天）
心脏骤停特殊处理
对复苏后心电图显示ST段抬高的心脏骤停患者实施直接PCI。
- 无ST段抬高但高度怀疑持续缺血者，在排除非冠脉病因后2小时内行紧急血管造影
- 对复苏后仍无反应患者早期启动目标体温管理
- 禁用院前大量静脉输注冷液体降温
关键错误规避
- 溶栓治疗禁用普拉格雷/替格瑞洛作为初始P2Y12抑制剂——此场景仅适用氯吡格雷，PCI时再转换为强效制剂
- 溶栓后必须立即转诊至介入中心——无论溶栓是否成功均需行血管造影
- 严格把握溶栓成功后2-24小时的常规造影窗口期——此循证时机可改善预后
- 直接PCI禁用常规血栓抽吸及延期支架置入术
- 直接PCI禁用磺达肝癸钠
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