在过去12个月里，米拉·谢夫林(Meera Sheffrin)医生的注意力完全集中在维持她那位80岁患者的中度痴呆和心脏问题稳定上。但医疗复杂性可能会造成盲点。由于没有既往病史记录或关节僵硬的主诉，这位老年病学专家完全不知道这位女性还患有类风湿关节炎——直到患者的女儿提到她母亲疼痛的双手。
仔细观察后，身为加利福尼亚州帕洛阿尔托斯坦福大学医学院临床医学副教授的谢夫林医生，看到了她之前忽略的明显手部畸形。
"我甚至没有发现她有关节炎，因为我专注于她的心脏和认知问题，"她说。X光检查迅速确认了诊断。
谢夫林医生开具了羟氯喹处方，并联系了一位风湿病专家，后者确认初级医疗团队可以自行处理后续治疗。
根据美国疾病控制与预防中心的数据，美国约有四分之一的成年人患有某种形式的关节炎。包括类风湿关节炎在内的炎症性关节炎往往在一年多时间里未被诊断，因为衰老和其他共病可能在老年患者中掩盖这一状况。近期发表在《美国医学会内科杂志》上的一篇临床综述强调了初级医疗临床医生如何发现并治疗这种状况。
"毫无疑问，我们在诊所中看到越来越多的老年人，其中大多数都有关节疼痛，"帮助撰写该综述的加州大学圣地亚哥分校医学院风湿病学和老年病学临床教授乌娜·马克里斯(Una Makris)博士说。"有时很难确定是什么导致了疼痛。"
谢夫林(未参与该综述)表示，患者也可能将自己的症状归因于与年龄增长相关的自然变化。
"人们会在疼痛数月后才来看医生并最终提及这一问题，"她说。"他们之前没有提及，因为他们尝试了其他各种方法——矫形器、新床垫——因为他们没有怀疑是关节炎。"
不是骨关节炎
谢夫林表示，虽然骨关节炎是关节疼痛、僵硬和肿胀的最常见原因，但初级医疗临床医生应首先排除炎症性关节炎，包括脊柱关节炎和晶体性关节病。
骨关节炎和炎症性关节炎会引起类似的不适，两者都可能影响膝盖、背部、手部和脚部的关节。
然而，加州萨克拉门托加州大学戴维斯分校医疗中心的风湿病学家南希·莱恩(Nancy Lane)博士(未参与该综述)表示，两者之间的"差异通常相当明显"。
莱恩说："骨关节炎会在你早晨起床时让你的关节疼痛几分钟，而在你一整天使用关节后，晚上可能会感到轻微疼痛。"
莱恩表示，炎症性关节炎则会导致持续时间较长的僵硬，通常在醒来时出现，可能持续长达3小时。肿胀通常会影响多个关节，如手指关节和手部掌骨关节以及脚趾，这些区域通常不受骨关节炎影响。
炎症性疼痛通常在活动后有所改善，而活动通常会使骨关节炎恶化。骨关节炎疼痛通常在事故后发生且持续存在，而炎症性状况可能是急性的或间歇性的，并可能在夜间发生。
密歇根州安娜堡密歇根医学中心老年医学研究所所长雷蒙德·杨(Raymond Yung)博士表示，向患者询问疼痛的时间、长度和位置是做出准确诊断的第一步。
杨(未参与该综述)说，如果患者通常在醒来时感觉良好，但当下楼梯时膝盖开始疼痛，这可能表明是非炎症性或机械性关节炎。
杨表示，患者也可能同时发展出两种类型的关节炎。他最近接收了一位骨关节炎患者的转诊，该患者突然出现关节疼痛，上楼梯困难。大约一年来，该患者一直在服用止痛药并定期进行物理治疗，这是其初级医疗临床医生开具的治疗方案。当这些方法都无效时，临床医生将他转诊至风湿科，杨在那里发现该男子还患有炎症性关节炎。
"这是我经常看到的导致患者转诊至我这位专科医生延迟的典型情况，"杨说。"通常会假设这与年龄或骨关节炎有关。"
正常衰老可能掩盖症状
谢夫林表示，在七、八十岁的患者中诊断炎症性关节炎可能具有挑战性，因为最初的迹象往往模仿正常的与年龄相关的变化。
"老年人往往会放慢速度，他们会说'我感到疲劳或运动不足'，这非常不具体，"她说。"你必须获取更多信息——是因为呼吸困难吗？当你站起来时膝盖是否疼痛？"
杨表示，患有此疾病的患者也可能出现食欲下降、体重减轻和异常疲劳——所有这些症状都可能是正常衰老的一部分。但这些症状不应被忽视。
他说："年龄歧视，无论是有意识的还是无意识的，都可能导致我们无法对老年人进行最佳治疗。认真对待人们的担忧，不要假设任何症状仅仅是因为一个人的年龄。"
谢夫林表示，初级医疗临床医生可以通过简单的X光检查来获取有关患者关节的信息。影像上显示的侵蚀情况——通常免疫相关关节炎表现为对称性骨质流失，而骨关节炎则表现为骨间隙变薄——可能是关键线索。谢夫林说，X光检查还可以排除其他疑似疾病，如风湿性多肌痛。
血清阴性使某些检测失效
一位78岁的患者最近因其初级医疗医生将其转诊给老年风湿病学家马克里斯，该患者突然出现晨僵和异常疲劳。
该患者无法完成完整的肩部旋转而不触发剧烈疼痛。她的手指和指关节明显肿胀且触痛。她的握力很弱。马克里斯怀疑是类风湿关节炎。
血液检测显示该女性C反应蛋白水平升高，但类风湿因子和抗环瓜氨酸肽检测均为阴性，这两种检测通常用于诊断类风湿关节炎。X光检查显示该女性中指关节周围有小面积骨损伤，这使马克里斯怀疑是血清阴性类风湿关节炎。
该疾病的症状与类风湿关节炎相同，但没有类风湿因子和抗环瓜氨酸肽。仅依赖自身抗体检测将导致临床医生漏诊血清阴性类风湿关节炎，这种情况约占病例的30%。
"这通常是一个诊断难题，"谢夫林说。"通常，初级医疗医生意识到有些地方不对劲，但很难确定原因，因为你做了检测，结果却是阴性。通常这时他们会将患者转诊给专科医生。"
杨表示，虽然初级医疗临床医生可以开一些药物，但为了符合健康保险政策，生物制剂通常需要由风湿病专家开具。但这些专科医生的等待名单可能长达数月。
初级医疗医生可以使用能暂时缓解患者症状的药物来提供支持。
"许多初级医疗医生愿意开具一线治疗药物，可能是类固醇来减轻炎症，"谢夫林说。
所有专家均未报告相关利益冲突。
凯特琳·沙利文是居住在科罗拉多州的一名记者。
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