女性冠状动脉疾病Coronary artery disease in women

摘要

心血管疾病是全球女性死亡的首要原因，但仍存在诊断不足和治疗不足的问题。

医疗专业人员在改善澳大利亚女性心脏健康方面发挥着重要作用。建议为所有45岁及以上的女性以及所有30岁及以上的澳大利亚原住民和托雷斯海峡岛民女性提供常规心脏健康检查。

对女性的心血管风险评估必须包括传统风险因素和性别特异性风险因素，包括其妊娠史和早期绝经。

患有妊娠相关高血压和代谢性疾病的女性长期心血管风险增加，需要密切监测。

患有急性冠脉综合征的女性可能不会出现典型的胸痛。更常见的是，她们在没有阻塞性冠状动脉疾病的情况下发生心血管事件，且心血管结局较差。

认识性别特异性差异并开展更多性别特异性临床试验是改善临床结局的关键。

引言

心血管疾病，包括心脏病、中风和外周血管疾病，是全球女性患病和死亡的主要原因。生物学和生理学差异，如女性体型较小、冠状血管尺寸较小以及由性激素介导的因素，因社会文化因素而加剧，导致两性之间心血管疾病的患病率、表现形式和自然病程存在差异。患有心血管疾病的女性诊断延迟，接受指南和标准治疗的可能性较低，且并发症发生率和不良结局高于男性。女性在临床试验中代表性严重不足，当前临床指南未纳入性别特异性诊断和管理策略。

流行病学

在澳大利亚，每10名女性死亡中就有3人死于心血管疾病，包括冠状动脉疾病。据估计，45至64岁之间，每9名女性中就有1人将患上某种形式的心血管疾病，65岁后这一比例增至每3名女性中有1人。澳大利亚原住民女性尤其面临风险，且往往发生在更年轻年龄段。2016年，25岁及以上的原住民女性以心肌梗死或不稳定型心绞痛形式发生急性冠脉事件的比率为每10万人中有617例。这比其他澳大利亚女性高出3.8倍。值得肯定的是，近年来澳大利亚冠状动脉疾病的死亡率一直在下降。从2006年到2016年，女性的死亡率下降了46%（从每10万人78例降至44例），男性下降了40%（从每10万人135例降至84例）。此外，2001年至2016年间，澳大利亚女性急性冠脉事件（心肌梗死和不稳定型心绞痛）的患病率下降了57%（从每10万人465例降至215例）。然而，55岁以下女性的下降率较低，且中风和心肌梗死的发生率有所上升。

心血管风险因素

各种传统和性别特异性风险因素增加了女性患心血管疾病的风险。

传统风险因素

传统风险因素在女性中往往比男性更被忽视和治疗不足，并且对两性心血管疾病风险的影响不同（方框1）。

方框1 - 女性中的传统心血管风险因素

高血压

高血压对缺血性心脏病风险的影响在两性间似乎一致。

尽管在高血压发病率方面未发现性别差异，但高血压在女性中治疗不足，导致射血分数保留性心力衰竭。

血脂异常

总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇的比率与女性急性心肌梗死的关联比男性更显著。

糖尿病

与男性相比，女性在更高的体重指数、更年长的年龄和疾病进展更晚期时被诊断出糖尿病。

肥胖

弗雷明汉心脏研究显示，肥胖导致的心血管疾病超额风险在女性中为64%，而在男性中为46%。

吸烟

烟草使用使女性患冠状动脉疾病的风险比男性增加25%。

系统性炎症和自身免疫性疾病

这些疾病更常影响女性，并导致内皮功能障碍和动脉粥样硬化加速，从而增加心血管疾病风险。

久坐生活方式

女性（尤其是老年女性）心血管疾病风险的增加更大，因为她们比男性更久坐。

心理社会因素

15-71%的女性遭受身体和心理虐待，导致抑郁。

报告伴侣暴力的女性增加的物质滥用，包括烟草和酒精，独立地导致心血管风险增加。

性别特异性风险因素

几种女性特有的风险因素增加了女性患心血管疾病的风险。

激素避孕

联合激素避孕药与高血压女性急性心肌梗死风险增加12倍相关，在此亚组中应避免使用。对于急性心肌梗死风险增加的女性，应考虑使用仅含孕激素的避孕药。既往使用激素避孕药不会增加后续心血管疾病的风险。

妊娠相关疾病

妊娠期高血压和代谢性疾病也独立与母体心血管疾病风险增加相关。这些包括妊娠高血压、子痫前期、子痫和胎盘早剥。早发型（<34周）和严重程度的子痫前期尤其增加了日后母体心血管疾病的风险，这可能是由于内皮功能障碍持续多年，与动脉粥样硬化相关。妊娠糖尿病女性后续心血管疾病风险增加，超过50%将发展为慢性2型糖尿病。

更年期

绝经后，心血管疾病风险大幅上升。这可能与末次月经期间低密度脂蛋白胆固醇急剧、持续升高有关。雌激素浓度降低和雄激素浓度升高导致这种风险增加。早发绝经增加了60岁前患心血管疾病的风险。

绝经期激素治疗

随机对照试验未显示使用激素替代疗法在初级或次级预防方面有任何益处。雌激素使用导致心血管事件风险小幅但显著增加，特别是在开始治疗距绝经20年或以上或至少70岁以上的女性中。患有急性心肌梗死的女性应停止使用绝经期激素治疗。

其他激素因素

初潮早（<12岁）、首次生育年龄小、流产史、死产史、早产、低出生体重婴儿和子宫切除术均独立与日后心血管疾病风险增加相关。这可能是由系统性炎症增加和内皮功能障碍介导的，从而加速动脉粥样硬化。多囊卵巢综合征与心血管疾病风险升高相关，特别是冠状动脉疾病。胰岛素抵抗、肥胖和代谢综合征的聚集，导致2型糖尿病、血脂异常和高血压，可能是病因。

癌症放疗和化疗

辐射可导致冠状内皮损伤，引发促炎状态、血管壁破裂、血小板聚集、血栓形成和受损内膜被肌成纤维细胞替代，导致血管狭窄和动脉粥样硬化。有乳腺癌病史接受放疗的女性，每格雷辐射暴露导致心血管事件风险相对增加7.4%。此外，原因尚不清楚的是，接受霍奇金淋巴瘤纵隔或纵隔放疗的女性比男性有明显更高的心血管事件率和死亡率，这突显了增加监测的必要性。接受宫颈癌和子宫癌放疗的女性也报告了心血管特异性生存率降低。

心血管风险评估

男性和女性的心血管风险评估应有所不同（方框2）。弗雷明汉风险评分低估了女性心血管疾病的风险。里诺风险评分最适合女性。这一针对45岁以上女性的10年心血管风险预测算法包括两个额外的风险变量。这些是高敏C反应蛋白浓度和父母在60岁前发生早发性冠状动脉疾病的病史（表）。

任何现有的初级预防风险评估中均未包含性别特异性风险因素。进一步研究促进将女性特异性风险因素纳入此算法将提高女性心血管风险评估的准确性。

方框2 - 女性与男性冠状动脉疾病的比较

表现

与大多数经历中央胸痛的男性相似，但发作更常在休息时

不典型症状更常见，包括上背部、手臂和下颌疼痛，以及盗汗、呼吸困难、消化不良、恶心、头晕、疲劳和心悸

急性冠脉综合征中更常没有胸痛

非阻塞性冠状动脉疾病背景下更常发生缺血和心肌梗死

心碎综合征是心肌梗死的常见原因

诊断

里诺风险评分比弗雷明汉风险评分更准确

CT冠状动脉造影比功能测试提供更好的预后信息

运动负荷试验结果阳性后较少使用冠状动脉造影

治疗

心绞痛和心肌梗死后较少使用他汀类药物

冠状支架使用相似

冠状动脉旁路移植术使用频率较低

表 - 女性心血管风险的里诺风险评分

里诺风险评分是一个在线计算器，使用风险预测算法预测10年心血管事件风险，包括心肌梗死、缺血性中风、冠状动脉血运重建和心血管死亡（<5% = 低风险，5-9% = 中等风险，10-19% = 中高风险，≥20% = 高风险）。

冠状动脉疾病类型

不同类型的冠状动脉疾病在男女之间存在差异。

冠状动脉疾病

阻塞性冠状动脉疾病在女性和男性中通常表现相似，最常见的症状是中央胸痛。在女性中，胸痛更可能在休息、睡眠或精神压力下发作。女性也更常出现不典型症状，如上背部、手臂、颈部和下颌疼痛，以及出现呼吸困难、盗汗、消化不良、恶心、心悸、头晕和虚弱。此外，55岁及以下出现急性冠脉综合征而无胸痛的女性比例明显高于男性（19% vs 13.7%）。因此，与男性相比，她们在有急性冠脉综合征证据的情况下被送回家的风险更高。

患有冠状动脉疾病的女性也比男性更常发展为有症状的心力衰竭。这可能是由于合并高血压的影响，高血压是冠状动脉疾病的一个重要风险因素，导致左心室肥厚的发生率更高，对女性降压治疗的反应较差，从而导致舒张功能障碍和射血分数保留性心力衰竭。

非阻塞性冠状动脉疾病的缺血

非阻塞性冠状动脉疾病的缺血是由于冠状微血管功能障碍或心外膜血管痉挛引起的疾病。在女性中更为常见，尤其是在45-65岁之间。如果未诊断出此状况或冠状狭窄，许多女性会被错误地认为没有心脏病且未接受治疗，这增加了不良心脏事件的风险。一项全面的荟萃分析显示，与类似匹配的一般人群相比，非阻塞性冠状动脉疾病患者全因死亡率或心肌梗死的总体估计发生率为每100人年0.98例，而一般人群中为每100人年0.2例。此外，50%的非阻塞性冠状动脉疾病患者将经历反复发作的缺血性胸痛，类似于阻塞性冠状动脉疾病患者，这进一步凸显了该状况的重要性。需要进行功能性冠状动脉造影来评估宏观阻力、冠状血流储备和微血管阻力，以确认诊断，而该诊断在常规无创测试中通常被遗漏。

非阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死

非阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死(MINOCA)在女性中大约比男性常见三倍。这是基于对10项研究的汇总分析，这些研究招募了MINOCA患者和阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死(MI-CAD)患者。此外，约25%的MINOCA患者有持续性心绞痛，与MI-CAD患者的患病率相当。约四分之一的MINOCA病例的病理生理学尚不清楚。涉及心外膜血管和冠状微血管疾病的过程可能负责，这些过程阻止心肌血流增加以响应氧气需求增加。也可能与轻度心碎综合征有重叠。

心碎综合征

心碎综合征占女性急性心肌梗死病例的7.5%，90%的病例发生在50-75岁的绝经后女性中。它由情绪或身体压力触发，与增强的交感神经活动相关。患者表现为胸痛和急性冠脉综合征特征性的心电图变化，但血管造影显示无阻塞性冠状动脉疾病。这些患者有可逆的左心室气球样变。5.9%的患者发生心脏骤停。

自发性冠状动脉夹层

在至少25%的60岁或以下女性中，自发性冠状动脉夹层导致急性心肌梗死，传统风险因素通常不存在。它是与妊娠相关的心肌梗死最常见的原因，主要发生在妊娠晚期或产后。复发风险很大，病理过程独立于动脉粥样硬化疾病。虽然预防自发性冠状动脉夹层的策略包括避免激素治疗和未来怀孕，但目前缺乏证据允许建立治疗指南。

心血管疾病的诊断

女性接受适当的心血管疾病诊断和治疗程序的转诊频率不如男性。认为冠状动脉疾病主要影响男性的偏见可能导致低估其在女性中的严重性，导致侵入性检查和干预率较低。这种偏见在年轻患者中可能更为极端，因为年轻女性冠状动脉疾病的发病率较低。临床医生也可能担心侵入性操作在女性中的安全性。女性在经皮冠状动脉介入治疗和手术后出血和血管并发症的风险更高，这可能导致干预意愿降低。

风险评估

糖尿病、吸烟习惯和早发性冠状动脉疾病的家族史是心血管疾病的风险因素。存在这些因素时，女性的风险大于男性。

无创检查

负荷试验，包括运动或药物模拟运动效果，主要用于诊断和风险分层阻塞性冠状动脉疾病。与男性相比，女性运动试验与更高的假阳性诊断率相关，这是由于疾病前测试概率较低。由于担心辐射暴露，特别是对乳房的辐射暴露，运动超声心动图通常比负荷核素成像或CT冠状动脉造影更受女性青睐。然而，CT冠状动脉造影可能为女性提供比功能负荷测试更大的预后信息。男性似乎从这两种测试中获得相似的预后价值。

侵入性检查

一些研究表明冠状动脉造影的使用存在性别差异，这可能反映了医生未能将运动负荷试验结果阳性的女性转诊，导致患者预后较差。在一项研究中，运动负荷试验结果阳性的女性比男性更可能不接受进一步心脏评估（62% vs 38%）。三年后，这种差异与未血运重建女性急性心肌梗死或死亡发生率较高相关（每年14.3% vs 男性6%）。然而，其他研究显示急性心肌梗死后冠状动脉造影率相似。

心血管疾病治疗

女性心血管疾病的管理必须考虑性别特异性因素，包括冠状血管大小、出血风险和激素状态，以及潜在的药代动力学和药效学差异。

血运重建

与男性相比，女性接受经皮冠状动脉成形术的可能性几乎相同，但接受冠状动脉旁路移植术的可能性较低。目前尚不清楚这是否代表偏见或适当的治疗，因为女性在冠状动脉旁路移植术后死亡率较高，这与包括冠状血管较小在内的合并症增加有关。

心血管药物治疗

在年轻女性中，双联抗血小板治疗导致月经量过多和贫血的风险增加，需要密切监测。关于避孕使用的讨论很重要，因为他汀类药物和ACE抑制剂在妊娠期间是禁忌的。处方可能因女性的生殖年龄、其他激素治疗和避孕药使用而异。

与男性相比，患有心血管疾病的女性更可能接受硝酸盐、钙通道阻滞剂和镇静剂，而较少接受阿司匹林和他汀类药物，这可能反映了非动脉粥样硬化性心血管疾病的患病率更高。急性心肌梗死后他汀类药物使用在女性中也显著低于男性。这部分是医生驱动的，当心肌梗死由MINOCA引起时（在女性中更常见），这可能是适当的。然而，MI-CAD女性他汀类药物使用较低可能与医生对女性复发性心脏病风险认识不足以及较少考虑心脏病作为女性健康主要威胁有关。甚至女性自己也常常认为癌症是更大的健康威胁。这可能解释了为什么女性在心肌梗死后填写他汀类药物处方的频率低于男性。迄今为止，没有证据支持他汀类药物在男性中比在女性中更安全。一项大型荟萃分析表明，他汀类药物用于预防主要心血管事件在女性和男性中具有相似的有效性，因此女性预后较差可能是当前实践的结果。

结论

当前用于诊断、检查和治疗心血管疾病的指南未区分性别，且源自以男性为主的研究。女性仍更可能经历诊断延迟，且接受指南指导治疗的可能性较低。

关注传统风险因素（如糖尿病的存在）的不同贡献、医生对高脂血症管理既定指南的依从性，以及关注生活方式因素，对于降低女性心血管疾病风险至关重要。此外，认识到妊娠相关高血压和代谢性疾病等性别特异性风险因素的重要性，对于改善结局至关重要。

尽管近年来性别特异性心血管研究显著增加，但这尚未转化为指南推荐治疗的变化，也未改善女性的临床结局。从根本上说，女性心血管疾病仍研究不足、诊断不足和治疗不足。除非解决这一问题，否则女性将继续经历不成比例高的心血管发病率和死亡率。

利益冲突：无声明

本文经过同行评审。

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