背景
CT冠状动脉造影（CTCA）在冠状动脉疾病诊断中的应用日益广泛。医学实践中影像学检查的偶然发现也愈发常见。¹ 本文报道了一例维森斯动脉环（VAR）的偶然发现病例。
维森斯动脉环最早由法国解剖学家雷蒙·德·维森斯（Raymond de Vieussens）描述。这类结构在人群中主要表现为胚胎期圆锥干环的残留；² 然而，病理性维森斯动脉环极为罕见。其被广泛描述为右冠状动脉（RCA）圆锥支与左前降支冠状动脉（LAD）近端右心室支之间的侧支通路。³⁻⁵
这一发现对冠状动脉疾病患者具有重要意义，因其可作为心脏灌注的替代途径。但当冠状动脉存在其他病变时，需考虑该侧支循环中病变的影响。⁶
病例报告
一名79岁男性因胸痛、呼吸急促和心悸被心内科收治入院。患者自述在就诊前2小时步行时突发胸闷、出冷汗和头晕。其全科医生进行的心电图检查（图1）显示150次/分钟的窄QRS波心动过速，Valsalva动作未能终止，随后呼叫了急救人员。
图1：心电图显示窄QRS波心动过速。
体格检查正常，血压147/84 mmHg。患者被转至当地综合医院，在转运途中（症状发作8小时后），患者症状自行缓解，急救人员的心脏监护仪显示其自行转复为正常窦性心律。
患者既往无房性心动过速病史，但表示数月前曾出现类似症状且自行缓解。无重要既往病史，未服用常规药物。
检查
基础检查显示全血细胞计数、骨代谢指标、肾功能及甲状腺功能均正常。肌钙蛋白I升高至240 ng/L，但3小时后复查降至117 ng/L（正常范围：0–34 ng/L）。
胸部X线未见异常。急诊科心电图（急救人员交接后）显示心房颤动，心室率108次/分钟。
经胸超声心动图检查发现左、右心室大小正常，射血分数55–65%，伴有轻度二尖瓣反流及轻中度三尖瓣反流。
肌钙蛋白升高可能与心率相关，但作为门诊筛查动脉粥样硬化，安排了CTCA检查。诊断为2型心肌梗死（由快速心室率的心房颤动引起）。患者开始新型口服抗凝药抗凝治疗，并使用β受体阻滞剂控制心率。
CTCA图像（图2）显示：起源于左前降支中段前壁的血管形成复杂病变，跨越肺动脉流出道起始部前壁，伴微小动脉瘤（1 cm）。此后，该血管与右冠状动脉开口处的圆锥支相连。动脉瘤部分与肺动脉流出道存在微小连接。此结构被归类为Type Ib型维森斯动脉环变异。
图2：CT冠状动脉造影显示左前降支、圆锥支与主肺动脉之间存在异常复杂的冠状动脉瘘。 同时伴有左前降支中度狭窄。
左前降支近端可见两处中度狭窄，中段另见一处可能的中度狭窄。回旋支中段显示钙化病变，伴有潜在轻度狭窄。
处理
该病例在本地多学科影像学会议上与三级放射科团队进行了讨论。共识意见认为，此异常可能是一种显著的维森斯动脉环，可进一步定义为Type Ib型，即伴有冠状动脉疾病及动脉瘤/瘘管的类型。
在腺苷负荷下进行心脏灌注MRI检查，结果显示无明显延迟钆增强（提示既往无显著心肌梗死）且无诱导性心肌缺血（表明冠状动脉循环充足）。同时显示双心室功能正常。该病例在介入治疗多学科团队会议上再次讨论，共识决定采取保守药物治疗方案。已安排复查心电图，以评估患者若持续存在心房颤动是否需要进一步的心律控制策略。
讨论
冠状动脉侧支是吻合连接，无毛细血管床介入，存在于同一冠状动脉的不同节段之间或不同冠状动脉之间。⁷ 当原血管功能障碍时，它们提供替代血供来源，有助于减少冠状动脉闭塞期间的心肌缺血。这可能导致急性心肌梗死后心肌存活性延长，从而延长成功冠状动脉再灌注的可用时间窗。⁸
侧支循环可因慢性心肌缺血刺激而发展，引发包括血管生成生长因子在内的生物化学信号释放，诱导平滑肌细胞增殖，并增加剪切应力。正常情况下，右冠状动脉系统与左冠状动脉系统压力相等，连接处无显著血流。然而，当动脉粥样硬化等导致冠状动脉疾病形成狭窄时，血管扩张使血流得以通过。⁷
维森斯动脉环是右冠状动脉圆锥支与左前降支冠状动脉近端右心室支之间的连接。⁴,⁹ 其最早由法国解剖学家雷蒙·德·维森斯于1706年在文献中描述，他为这种近端心外膜连接（介于右冠状动脉和左前降支之间）命名。与缺血诱导的侧支血管不同，维森斯动脉环是胚胎期残留结构，在冠状动脉疾病背景下作为冠状动脉间侧支血管而具有临床意义。¹⁰
根据Dogan等人的研究，² 维森斯动脉环可分为四种变异类型：Ia型（无伴随血管病理的"经典维森斯动脉环"）；Ib型（伴血管病理，如动脉瘤或瘘管）；II型（类似维森斯动脉环的左前降支重复）；III型（伴单支冠状动脉异常的维森斯动脉环）。
本例是罕见的病理性维森斯动脉环（Type Ib型）。在Dogan等人对3,443例连续CTCA的评估中，² 未检测到任何Type Ib型病例。管理冠状动脉瘘管和动脉瘤本身就是一个复杂且具有挑战性的过程，而维森斯动脉环作为决策中的重要变量使情况更加复杂。作者建议读者参考2018年发表的《冠状动脉动脉瘤的管理》一文，以全面了解处理这些发现时涉及的决策变量和流程。¹¹ 文献回顾仅发现一例Type Ib型维森斯动脉环的报道，患者为55岁男性，以非ST段抬高型心肌梗死就诊，不同于本例的房性心动过速表现。¹² 鉴于这种解剖结构的罕见性，目前尚无确立的临床管理指南。
参考文献
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