HER2阳性转移性乳腺癌伴脑转移的一线全身治疗方案
对于新诊断的HER2阳性转移性乳腺癌伴脑转移患者，一线全身治疗方案是曲妥珠单抗(trastuzumab)联合帕妥珠单抗(pertuzumab)加紫杉烷类(taxane)（多西他赛(docetaxel)或紫杉醇(paclitaxel)），无论是否存在脑转移，这仍是标准治疗方案。
标准一线治疗方案
应为至少6个周期提供曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和紫杉烷类作为一线治疗，随后使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗（如果激素受体阳性，可加用内分泌治疗）进行维持治疗。这一建议基于：
- 欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南(2025) 将此三联方案指定为首选一线治疗方案，证据等级最高（MCBS 1A），适用于适合化疗的患者，无论脑转移状态如何。
- 美国临床肿瘤学会(ASCO)指南(2022) 建议根据HER2阳性转移性乳腺癌的标准算法提供HER2靶向治疗，即使存在脑转移。
- 该方案在CLEOPATRA和PERUSE试验中展示了优越的疗效，确立了其作为一线治疗基础的地位。
脑转移的重要考虑因素
标准一线治疗适用情况
- 无症状或稳定脑转移的患者应接受标准一线曲妥珠单抗-帕妥珠单抗-紫杉烷类治疗。
- 系统性疾病进展的患者在脑转移诊断时应遵循HER2阳性转移性乳腺癌的标准治疗算法。
- 仅脑转移的存在不改变一线系统治疗的选择。
关于CNS穿透性药物的重要注意事项
尽管图卡替尼(tucatinib)联合曲妥珠单抗加卡培他滨(capecitabine)(TTC) 表现出优异的颅内活性，颅内中位无进展生存期为9.9个月，对比4.2个月（HR 0.32，P<0.00001），但该方案：
- 保留用于二线或后续治疗，在曲妥珠单抗-帕妥珠单抗为基础的治疗进展后使用。
- 特别适用于已接受先前HER2靶向治疗（包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和T-DM1）的患者。
- 不适合作为未经治疗患者的首选一线治疗，尽管其CNS穿透性优异。
同样，曲妥珠单抗德鲁替康(trastuzumab deruxtecan, T-DXd) 在脑转移患者中实现了64%的汇总客观缓解率，但：
- 优先用于曲妥珠单抗-帕妥珠单抗-紫杉烷类治疗进展后的二线治疗。
- 不是新诊断转移性疾病的首选一线选择。
新诊断患者的治疗算法
步骤1：评估局部治疗需求
- 1-4个脑转移的患者应在系统治疗前或同时考虑立体定向放射外科(SRS)治疗。
- 有症状脑转移或显著占位效应的患者在系统治疗前或同时需要局部治疗（手术或放疗）。
- 无症状、小脑转移（<2-3 cm） 的患者可直接开始系统治疗，并密切监测。
步骤2：启动一线系统治疗
- 曲妥珠单抗负荷剂量：第1周期第1天静脉注射8 mg/kg，随后每21天静脉注射6 mg/kg（或每21天皮下注射600 mg）。
- 帕妥珠单抗负荷剂量：第1周期第1天静脉注射840 mg，随后每21天静脉注射420 mg。
- 紫杉烷类：多西他赛或紫杉醇，至少6个周期。
步骤3：维持治疗
- 继续曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗，直至疾病进展或不可接受的毒性。
- 如果激素受体阳性，向曲妥珠单抗-帕妥珠单抗维持治疗中添加内分泌治疗（ESMO MCBS 1A）。
步骤4：监测
- 每2-4个月进行脑部MRI（最初24周内每6周一次，然后每9周一次）以检测颅内进展。
- 按标准方案进行系统性影像学检查。
应避免的常见误区
- 不要将图卡替尼为基础的治疗作为新诊断患者的一线治疗，即使存在脑转移——它保留用于曲妥珠单抗-帕妥珠单抗治疗进展后的二线或后续治疗。
- 不要因存在脑转移而放弃标准一线治疗——曲妥珠单抗-帕妥珠单抗-紫杉烷类仍是合适的。
- 不要将T-DM1作为一线治疗——虽然它在基线有中枢神经系统转移的患者中显示出总生存期获益（HR 0.38，P=0.008），但无无进展生存期获益（HR 1.00），且劣于标准一线治疗。
- 不要无限期延迟有症状或大型（>3-4 cm）脑转移患者的局部治疗——这些患者需要及时的放疗或手术干预。
特殊情况
对紫杉烷类有禁忌症的患者
- 使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗而不进行化疗（ESMO MCBS 2B）。
- 如果激素受体阳性，添加内分泌治疗。
近期接受过辅助治疗的患者
- 如果转移性复发发生在完成辅助曲妥珠单抗（不含帕妥珠单抗）治疗**≥12个月后**，继续标准一线曲妥珠单抗-帕妥珠单抗-紫杉烷类治疗。
- 如果复发发生在辅助曲妥珠单抗-帕妥珠单抗治疗6-12个月内，考虑直接进入二线治疗（优先选择T-DXd）。
- 如果复发发生在辅助曲妥珠单抗-帕妥珠单抗治疗**<6个月内**，按二线治疗建议处理。
参考文献
- 指南
《指南指导的主题概述》
Dr.Oracle 医疗顾问委员会与编辑，2025
- 指南
《图卡替尼在HER2阳性伴脑转移乳腺癌中的疗效》
Praxis Medical Insights：临床指南实用摘要，2026
- 药物
《图卡替尼（口服）的FDA官方药品标签》
FDA，2026
- 指南
《HER2阳性伴脑转移转移性乳腺癌的治疗》
Praxis Medical Insights：临床指南实用摘要，2026
- 研究
《转移性HER2阳性乳腺癌：是否存在最佳治疗序列？》
Current treatment options in oncology，2023
- 研究
《HER2阳性乳腺癌伴脑转移患者的系统性治疗：系统性综述和荟萃分析》
Cancers，2022
- 研究
《我们如何治疗HER2阳性转移性乳腺癌患者》
ESMO open，2022
【全文结束】
