射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)占所有心力衰竭病例的近一半，仍然是一个重大的临床和治疗挑战。尽管患者收缩功能保留，但仍会出现充血、呼吸困难和运动耐受不良等症状。该疾病在女性中更为常见，与心血管代谢风险因素（高血压、糖尿病和肥胖）密切相关，但其潜在机制尚未完全阐明。1-3
越来越多的证据表明，冠状微血管功能障碍(CMD)是一种关键的病理生理底物，它将这些共病与舒张功能障碍联系起来。内皮炎症、氧化应激和毛细血管稀疏可能导致心肌缺血和纤维化，促进心室僵硬度增加和舒张功能受损，即使在没有心外膜冠状动脉狭窄的情况下也是如此。4然而，CMD在HFpEF中的真实患病率和预后影响，以及它是否定义了一个独特的机制内型，尚未完全确定。
在最近发表在《ESC Heart Failure》(2024年)上的一项荟萃分析中，D'Amario D等人5综合了多项研究的数据。目标是将冠状动脉血流动力学与多模态成像研究联系起来。该研究评估了HFpEF中的CMD，以确定其患病率、临床相关性及其预后意义。在纳入的队列中，CMD通过多种方式诊断，包括PET衍生的心肌血流量和冠状动脉血流储备、心脏磁共振灌注成像以及侵入性微循环指数，如微血管阻力指数。HFpEF患者中CMD的合并患病率很高（高达三分之二），具体取决于所使用的诊断阈值。
重要的是，CMD与不良的血流动力学和结构特征相关，包括左心房容积指数(LAVi)升高、反映充盈压力增加的较高E/e'比值以及向心性重构模式。最重要的是，CMD的存在预示着更差的临床结局，与没有CMD的HFpEF患者相比，死亡或心力衰竭住院率更高。这些发现支持CMD不仅仅是HFpEF的次要副产品，而是其严重程度和预后的关键决定因素这一假设。尽管诊断技术和人群选择的异质性仍然是一个局限性，但该研究提供了证据，确认CMD是HFpEF的一个常见且具有临床相关性的特征。
受损的冠状微血管功能可限制冠状动脉血流储备，导致缺血、炎症和活性氧生成。这一过程可能形成一个自我延续的炎症循环，促进进一步的CMD和心肌纤维化。2,3,6最近的影像学研究扩展了这一观点。HFpEF的心脏磁共振研究报道了弥漫性间质纤维化，表现为细胞外体积升高和心肌僵硬度增加。7动态SPECT研究表明，微血管功能障碍与HFpEF中的异常心脏力学密切相关，而动脉硬化与基于CMR评估的CMD严重程度相关。8,9这表明大动脉和微血管功能障碍可能协同作用，驱动舒张性心力衰竭。
HFpEF中的基本因果关系仍然是一个"先有鸡还是先有蛋"的难题。CMD是否先于缺血、纤维化和舒张功能障碍，或者共病是否驱动炎症从而继发性诱导CMD，仍不确定。双向机制也是可能的。这种不确定性体现了在临床研究中确立因果关系的更广泛挑战。尽管D'Amario D等人的研究5并未证明HFpEF和CMD之间的因果关系，但它确认了显著的关联。它加强了CMD驱动的HFpEF内型概念，即在一组患者的症状和进展主要由微血管缺血和内皮功能障碍驱动。识别这一内型可以改进当前HFpEF的"一刀切"方法，实现个性化治疗靶向。HFpEF中CMD评估的标准化迫在眉睫。多模态评估应辅以开发无创替代指标的努力，如循环内皮生物标志物或灌注映射指数。
如果CMD是舒张功能障碍的因果因素，改善微血管功能的治疗方法可能会带来症状和结构上的益处。SGLT2抑制剂、内皮素受体拮抗剂、NO-cGMP增强剂和抗炎药物是潜在的候选药物。然而，迄今为止的大多数HFpEF试验并未根据患者的微血管状态进行分层。将CMD特征纳入未来的干预试验可能有助于识别应答者并提供机制见解。
通过从冠状微血管健康的角度重新审视HFpEF，临床医生和研究人员可以朝着针对心肌功能障碍真正根本原因的靶向诊断和治疗迈进。认识并治疗CMD-HFpEF内型可能是在长期寻求为舒张性心力衰竭患者提供个性化护理方面的重要一步。
参考文献
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