甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数作为一种胰岛素抵抗标志物，被证明可独立预测接受口服抗凝治疗（OAC）的房颤患者血栓事件风险。然而，如何将这一简单指标整合到现有的风险分层策略中，以及其是否能真正改善风险评估和治疗决策，仍需进一步研究。
引言
房颤（AF）是最常见的心律失常，影响1-2%的人口，随着人口老龄化和心血管危险因素的增加，其患病率预计将在未来几年持续上升。糖尿病是房颤患者的常见共病，并与不良临床结局相关。胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要特征，伴有胰岛素抵抗的糖尿病患者面临较高的心血管疾病风险。甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数是一种简单且低成本的方法，被认为是胰岛素抵抗的替代标志物，也可用于预测不良事件。
在一项系统综述和荟萃分析中，较高的TyG指数与普通人群中心血管疾病风险增加相关，并可能是独立于其他传统风险因素的心血管事件的良好标志物。因此，TyG指数可能成为普通人群和高危患者，尤其是早期检测和一级预防中，心血管疾病的良好指标。
值得注意的是，胰岛素抵抗与血栓形成有关，其潜在机制包括促进血脂异常、内皮功能障碍及纤溶系统的改变。尽管如此，关于TyG指数与房颤患者不良事件风险之间关系的证据仍然有限。特别是对于血栓事件风险显著升高的房颤患者，这一问题尤为值得关注。尽管现有的CHA2DS2-VASc或无性别差异的CHA2DS2-VA评分对血栓栓塞风险的预测能力有限，但新型风险因素可能提供更准确的预测。
本研究旨在验证TyG指数是否可用于评估开始口服抗凝治疗的房颤患者血栓事件的风险。
方法
这是一项前瞻性观察性队列研究，纳入了2016年1月1日至2021年11月30日期间首次接受口服抗凝治疗的门诊房颤患者。排除标准包括人工心脏瓣膜、风湿性二尖瓣病或其他严重瓣膜病患者。基线时记录患者的社会人口学特征、合并症和治疗情况，并计算卒中风险（CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VA）和出血风险（HAS-BLED）评分。
研究方案获得了University Hospital Morales Meseguer（参考编号：EST: 20/16）和University Hospital Virgen de la Arrixaca（参考编号：2020-11-12-HCUVA）伦理委员会的批准，并遵循《赫尔辛基宣言》的伦理原则。所有参与者均签署知情同意书。
甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数的估算
基线空腹血液样本中提取甘油三酯和葡萄糖水平，使用以下公式计算TyG指数：Ln [空腹甘油三酯（mg/dL）× 空腹葡萄糖（mg/dL）]/2。根据TyG指数的三分位数将患者分为三组（T1：<4.59；T2：4.59–4.83；T3：>4.83）。
随访和临床结局
随访期为2年，主要终点为复合血栓事件，包括心肌梗死、静脉血栓栓塞（VTE）、缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）/系统性栓塞。
心肌梗死、VTE、缺血性卒中和TIA的定义基于最新国际标准。研究人员确认并记录所有不良事件。
统计分析
定量变量以均值±标准差（SD）或中位数和四分位距（IQR）表示，分类变量以绝对频数和百分比表示。组间定量变量差异使用Mann–Whitney U检验或Student's t检验，比例比较采用Pearson卡方检验。
计算不同TyG指数三分位数组的主要终点发生率及其95%置信区间（CI），并报告为发生率比（IRR）。此外，估算造成伤害所需人数（NNH）以反映暴露于高TyG指数（T3）导致额外伤害的平均人数。
使用多变量Cox比例风险回归模型评估TyG指数作为定量变量和不同三分位数组的主要结局独立风险。结果以调整后的风险比（aHR）及其95% CI表示。生存分析使用Kaplan-Meier曲线，组间差异通过log-rank检验评估。
通过限制性立方样条分析探讨TyG指数水平与血栓事件风险之间的关系。使用R软件（版本4.3.1）、SPSS（版本28.0）和MedCalc（版本16.4.3）进行统计分析。
结果
最初纳入3790例患者，其中531例不符合纳入标准被排除。最终队列包括3259例房颤患者（52.8%为女性，中位年龄77岁，IQR 70–83岁）。其中2902例患者（52.5%为女性，中位年龄77岁，IQR 69–82岁）具有完整的TyG指数数据，纳入分析。基线TyG指数中位值为4.71（4.53–4.91），957例（33%）患者属于T1（<4.59），958例（33%）属于T2（4.59–4.83），987例（34%）属于T3（>4.83）。T3组患者大多数合并症的患病率较高。
根据TyG指数的血栓事件发生率和风险
在2年随访期间，208例（7.2%）患者发生血栓事件。T1和T2组血栓事件比例几乎相同，但T3组显著更高（6.4% vs. 6.3% vs. 8.8%，p = 0.048）。与T1组（4.74/100患者年）或T2组（3.41/100患者年）相比，T3组（3.35/100患者年）血栓事件年发生率更高，IRR显著升高（1.39 [95% CI 1.01–1.96]，p = 0.047 vs. T1；1.42 [95% CI 1.01–2.00]，p = 0.038 vs. T2）。T1与T3组绝对风险差异为2.4%。T3 vs. T1组的NNH为0.75，而T3 vs. T2组的NNH更低（NNH = 0.72）。
多变量回归分析
在调整多种风险因素后，TyG指数是血栓事件的独立预测因子（aHR 1.82；95% CI 1.15–2.89；p = 0.011）。T3组患者血栓事件风险显著升高64%（aHR 1.64；95% CI 1.17–2.29；p = 0.004），无事件生存率显著降低（log-rank检验 p = 0.014）。仅针对缺血性卒中/TIA的亚组分析显示，T3组风险同样显著升高（aHR 1.63；95% CI 1.10–2.43；p = 0.015）。
TyG指数作为风险连续体
限制性立方样条图显示TyG指数与血栓事件风险呈非线性S形关联（非线性p = 0.225）。
敏感性分析
在有或无糖尿病患者中进行的敏感性分析显示，无论糖尿病状态如何，T3组血栓事件风险均呈现升高趋势，但未达到统计学显著性。
讨论
本研究表明，TyG指数是接受OAC治疗的房颤患者血栓事件的独立风险因素，高水平患者血栓风险显著升高。这一关联不受糖尿病状态、年龄、OAC类型或华法林使用者抗凝质量的影响。
TyG指数间接评估胰岛素抵抗，已被认为是胰岛素抵抗的替代标志物，后者是心血管疾病的主要风险因素。胰岛素抵抗和代谢综合征通过氧化应激、内皮功能障碍、血小板活化及促凝因子（如PAI-1）水平升高等机制促进全身炎症和促血栓状态。
多项研究支持TyG指数与血栓事件的相关性。例如，在一般人群中，较高的TyG指数与缺血性卒中风险增加相关；在心肌梗死患者中，TyG指数显著升高。尽管TyG指数作为预后标志物近年来受到关注，但其在房颤患者中的作用尚不明确。
本研究扩展了先前工作，强调TyG指数作为预后指标的潜在价值。它可通过常规测量参数计算，因在评估胰岛素抵抗相关疾病中的显著诊断和预后潜力而备受推崇。
结论
在这一真实世界接受OAC治疗的房颤患者队列中，TyG指数被证明是血栓事件的独立风险因素。这一简单、低成本指标可用于日常临床实践中的风险分层工具。然而，如何将其整合到现有风险分层策略中，以及是否真正改善风险评估和治疗决策，仍需进一步研究。
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