病例研究1：急性心肌梗死
Megan Fuchs，Good Sam膳食实习医师，2012年1月5日
患者档案：个人信息
• 46岁白人男性
• 与妻子、女儿和孙子居住在俄亥俄州辛辛那提
• 保持积极活跃的生活方式
• 从事维护工作——持续活动
• 定期举重和游泳
• 无民族或宗教饮食考虑
患者档案：入院情况
• JD因胸痛、恶心呕吐和多汗前往Western Ridge急诊室就诊
• 诊断为急性下壁心肌梗死(MI)
• 立即转至GSH急诊室
• 在GSH，医生通过以下检查确认急性下壁MI诊断：
• 与MI一致的心电图结果
• 观察到窦性心律失常
• 心率89次/分
• 下壁导联显著ST段抬高
患者档案：既往病史
• 脾脏切除术(幼年时期，移除原因未知)
• 因脾脏破裂、肿大、某些血液疾病、癌症、感染或非癌性肿瘤而进行的脾脏外科切除
• 脾脏是抵抗感染的重要器官——过滤受损红细胞
• 并发症可能包括出血、血栓、感染或其他器官损伤
• 高血压(HTN)
• 高血压诊断标准为血压达到140/80 mmHg
• 影响血压的因素包括体内水分和盐分含量；肾脏、神经系统和血管功能
• 如果一个人肥胖、压力/焦虑、高盐饮食、家族史、糖尿病、吸烟或非裔美国人，则患高血压风险增加
患者档案：家族史
心力衰竭家族史非常显著
患者档案：健康史
• 通常睡眠良好，每晚6-8小时
• 积极活跃的生活方式
• 维护工人——使用楼梯，在建筑物间行走
• 每周举重和游泳3-4次
• 不吸烟
• 偶尔饮酒
• 无药物滥用
患者档案：健康史(续)
• 身高：5英尺9英寸(约175厘米)
• 体重：267.7磅(约121.4公斤)
• 体重史：全年体重增减约5磅
• 无大量体重增加或减少
• 食欲
• 入院前——食欲很好，喜欢各种食物但很少吃蔬菜
• JD和他的妻子喜欢一起购物和烹饪
• 住院期间——食欲有所改善，但最初非常差
患者档案：健康史(续)
• 无口腔问题
• 无咀嚼或吞咽问题
• 消化正常
• 排泄——规律的排便
疾病背景：急性下壁心肌梗死
• 心肌梗死或心脏病发作
• 当流向部分心脏的血液受阻，导致心肌损伤或死亡时发生
• 通常由血栓或斑块形成阻塞冠状动脉引起，冠状动脉为心脏提供氧气和血液
疾病背景：病理生理学/病因学
• 最常见的病因因素：冠状动脉中存在动脉粥样硬化斑块
• 斑块导致流向心脏的冠状动脉血流中断
• 血栓的大小决定阻塞百分比，最终决定损伤程度
• 一段时间的血流减少可触发称为缺血级联的过程
• 导致心肌死亡并可能导致心脏心律失常
疾病背景：症状
• 最常表现为：
• 胸痛
• 胸部紧缩感
• 胸部区域沉重感
• 恶心
• 呕吐
• 呼吸困难
• 出汗
• 初期发作时常被误认为是胃灼热或消化不良
• 通常胸痛或紧缩感会持续超过20分钟并强度增加
医学诊断：治疗
• 初始治疗
• 硝酸甘油或吗啡缓解胸痛
• 支架置入血管成形术——最常见紧急治疗
• 溶栓药物治疗——血栓溶解疗法
• 冠状动脉搭桥手术——最严重病例
• 初始治疗后
• 药物帮助预防未来心血管事件——抗凝剂、β受体阻滞剂或ACE抑制剂
• 生活方式改变
• 逐渐融入运动
• 改变饮食习惯
• 控制血压、血糖和胆固醇水平
疾病背景：营养干预
低钠、低脂、低胆固醇
• 脂肪总热量占比≤30%——其中饱和脂肪应少于1/3
• 每日胆固醇摄入≤200毫克
• 钠摄入控制
• 超重者应强调减重
疾病背景：循证研究
• 《新英格兰医学杂志》
• 目标：确定饮食中减少盐分是否能降低心血管疾病
• 比较了盐分减少与心血管疾病的关联
• 确定了高血压药物成本的降低
• 结果
• 将每日饮食盐分减少至3克可降低：
• 冠心病新发病例60,000-120,000例
• 心肌梗死54,000-99,000例
• 中风32,000-66,000例
• 与心血管疾病相关的医疗成本每年可减少100亿至240亿美元
疾病背景：预后
• 通常，无并发症的患者可以恢复正常活动——但要循序渐进！
• 预后取决于受损心肌的多少
• 损伤程度将决定恢复正常活动的速度
• 损伤程度可能导致心律失常、瓣膜问题或心脏破裂
• 如果心脏无法像以前一样有效泵血，可能会出现心力衰竭问题
应用于患者
• 初始诊断：急性下壁心肌梗死
• 2011年11月20日
• 症状：胸痛(10分制7分)、恶心、呕吐和多汗
• 窦性心律失常，下壁导联ST段显著抬高
• 症状持续2小时
• JD对自己的诊断有很好的理解
• 尽管因他保持积极生活方式而感到沮丧
• 不了解不健康饮食习惯与诊断的关联
• 与强烈的心脏病家族史有关联
当前入院情况
• 诊断
• 急性下壁心肌梗死
• 诊断程序
• 代谢面板、胸部面板和全血细胞计数
• 超声心动图显示左心房轻度减小，左心室功能下降，射血分数45-50%，微量二尖瓣反流
• 胸部X光发现气管、心脏和纵隔结构正常，肺部和胸膜腔清晰
当前入院情况(续)
• 诊断程序续
• 冠状动脉造影总结指出：
• 主导右系统，单血管疾病
• 左心室造影显示下壁运动明显减弱
• 右冠状动脉近端阻塞且扩大，无侧支循环
• 最初JD的心脏酶指标为：
• 肌酸激酶(CK)：252
• 肌酸激酶同工酶(MB)：4.4
• 肌钙蛋白：0.01
当前入院：治疗
在右冠状动脉阻塞处放置支架
JD开始使用β受体阻滞剂卡维地洛(Carvedilol)来控制高血压，并与他汀类药物联合治疗瓣膜功能障碍
JD还被处方波立维(Plavix)并建议服用阿司匹林，以帮助避免未来心血管事件
当前入院：用药
• 咀嚼阿司匹林
• 可多华(Colace)
• 卡维地洛(Coreg)
• 肝素(Heparin)
• 立普妥(Lipitor)
• 美乐胃(Maalox)
• 吗啡(Morphine)
• 硝酸甘油(Nitroglycerin)
• 波立维(Plavix)
• 普利新(Prinivil)
• 泰诺(Tylenol)
• 氯硝西泮(Xanax)
• 昂丹司琼(Zofran)
营养护理过程：营养评估
• 当前饮食医嘱
• 心脏饮食：低脂/胆固醇，3克钠，无咖啡因
• 饮食史
• 入院前JD未遵循任何特定饮食限制；每天3餐加晚间小吃
• 快餐(White Castle, Skyline)，餐厅就餐(Applebee's每周1-2次)，和家庭烹饪(~每周4次)
• 很少吃蔬菜；喜欢苹果、橙子和葡萄；喝2%牛奶
• JD和他的妻子一起烹饪和采购食物
• JD表示有兴趣学习新食谱并替换食材，使每餐更心脏健康
营养护理过程：营养评估(续)
• 24小时饮食回顾
• 早餐——25%经口摄入量：几口低钠炒蛋和全麦英式松饼配少量果酱，少量橙汁
• 午餐——100%经口摄入量：肉饼、红皮土豆泥、蔬菜拼盘(玉米、红椒、青豆)、晚餐卷和4盎司苹果汁
• 晚餐——100%经口摄入量：烤鸡、切片土豆、蔬菜(黄西葫芦、胡萝卜和辣椒)和8盎司脱脂牛奶
• JD避免甜点，因为他不太喜欢甜食
营养护理过程：营养评估(续)
• JD入院前未接受过医学营养治疗(MNT)
• 入院前JD明确表示他很少或几乎不吃蔬菜，喜欢某些水果。此外，他每周的大部分餐食包括快餐。JD的饮食主要是高脂、高钠食物
• 住院期间，JD接受了均衡饮食，令人惊讶的是他吃了蔬菜！
• 营养风险水平：中度风险，由于高风险诊断和肥胖(167%理想体重)
营养护理过程：营养评估(续)
人体测量学 生化实验室检查
• 身高：5英尺9英寸
• 体重：267.7磅(122公斤)
• 理想体重：160磅±10%
• %理想体重：167%
• 实际体重调整值(ABW)：187磅(85公斤)
• 通常体重：250磅(114公斤)
• 体重变化百分比：+7%
• BMI：39.45公斤/平方米
营养护理过程：营养评估(续)
宏量营养素需求
• 热量：2125千卡(25千卡/千克ABW)
• 蛋白质：68-85克(0.8-1.0克/千克ABW)
• 碳水化合物：292克/天(占总热量55%)
• 脂肪：71克/天(占总热量30%)
• *饱和脂肪：16.5克/天(占总脂肪7%)
营养护理过程：营养诊断
• 营养诊断
• NC-3.3 超重/肥胖
• PES陈述
• 超重/肥胖与过量热量摄入相关，表现为167%理想体重和BMI 39.45公斤/平方米
• 目标包括适当减重、适当经口摄入和适当热量摄入
• 建议
• JD康复的关键方面是减轻体重和比他习惯的更严格饮食——饮食教育是预防未来心脏事件的关键
营养护理过程：营养干预
• 计划
• 限制高脂、高胆固醇和高钠食物
• 胆固醇摄入应<200毫克/天
• 脂肪总热量占比应≤30%
• 增加单不饱和脂肪酸(MUFA)并减少饱和脂肪(占热量7%/天)
• 减少总热量摄入以达到适当减重
• 实施
• 向JD提供心脏健康食物清单
• 解释哪些食物高脂、高胆固醇和高钠
• 回顾饱和脂肪和单不饱和脂肪的来源
• 解释如何阅读营养成分标签
• 提供外出就餐小贴士
• 饮食教育——低钠、低脂、低胆固醇——以及减重是对JD最重要的营养干预。
营养护理过程：监测和评估
• 住院期间，JD按医嘱接受心脏饮食
• 提供了广泛的饮食教育
• JD表示有强烈意愿在家遵循低脂、低胆固醇、低钠饮食
• 监测JD的进展
• 跟踪他每日的钠、胆固醇和脂肪摄入量——进行日间比较
• 记录每周外出就餐次数及所吃食物
总结
• 46岁男性，保持适度活跃生活方式
• 既往病史：高血压和脾脏切除术
• 当前医学诊断：急性下壁心肌梗死
• 支架置入，射血分数45-50%
• 用药：卡维地洛、阿司匹林、波立维、他汀类药物
• 按医嘱接受心脏饮食
• 接受了关于低钠、低脂、低胆固醇饮食以及减重重要性的教育
• 鼓励记录脂肪、胆固醇和钠摄入量以进行自我监测
【全文结束】
