关键要点：
- OCT和心脏MRI通常能够诊断没有阻塞动脉的心肌梗死原因。
- 冠状动脉功能测试通常能够识别那些有缺血但没有阻塞动脉的患者的血管运动障碍。
新奥尔良——在美国心脏病学会科学会议上公布的两项研究提供了关于如何诊断和治疗患有心脏病但没有动脉阻塞的患者的见解。
在HARP试验中，研究人员发现，对非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）患者使用光学相干断层扫描（OCT）加上心脏MRI，可在79%的患者中确定病因。
OCT和心脏MRI通常能够诊断没有阻塞动脉的心肌梗死原因。图片：Adobe Stock
在DISCOVER-INOCA试验中，标准化的侵入性冠状动脉功能测试确定94%的非阻塞性冠状动脉缺血（INOCA）患者存在冠状动脉血管运动障碍，并使89%患者的初始诊断得到重新分类。
HARP
对于HARP研究，纽约大学格罗斯曼医学院心脏病学Joel E.和Joan L. Smilow教授、纽约大学Langone医疗中心女性心血管健康中心主任兼心血管临床研究中心副主任Harmony R. Reynolds博士及其同事招募了754名临床诊断为心肌梗死并被转诊至导管室但无已知冠状动脉疾病的患者。
Reynolds告诉Healio："我们希望不仅能够确定MINOCA的潜在原因，还希望能够利用临床或心肌梗死特征预测因素，找出从影像学检查中获益最多的患者，即诊断产出率最高的患者。我们还希望确定性别差异，毕竟当发生心肌梗死时，MINOCA在女性中比男性更为常见。"
初始队列包括539名女性和215名男性。对270名女性和66名男性进行了OCT筛查（中位年龄58岁；肌钙蛋白峰值中位数为正常上限的32倍），并对225名女性和59名男性进行了可解释的心脏MRI检查。筛查失败的主要原因是：36%的女性和61%的男性被诊断为冠状动脉疾病且狭窄度≥50%，8%的女性和2%的男性未进行OCT检查，4%的女性和2%的男性在血管造影中被诊断为自发性冠状动脉夹层。
Reynolds及其同事发现，OCT在45%的患者中识别出罪犯病变，其中7%为斑块破裂，17%为斑块内出血，12%为愈合斑块，5%为斑块侵蚀，2%为钙化结节，1%为无斑块的血栓，0.6%为自发性冠状动脉夹层。
Reynolds在演讲中表示，通过OCT识别出罪犯病变的患者比例在性别间无显著差异（女性44%；男性53%；P=0.18）；与有血管造影狭窄的患者相比，冠状动脉血管造影正常的患者更不可能识别出罪犯病变（27%对61%；P=0.003）；罪犯病变的预测因素包括年龄较大、血管造影狭窄和3支血管OCT成像。
她说，在接受心脏MRI检查的患者中（OCT后中位时间为6天），37%的患者结果正常，28%有梗死，12%有区域性损伤，23%有非缺血性发现，最常见的是心肌炎和非缺血性心肌病。
研究人员发现，在MRI上缺血性发现的性别差异不显著（女性42%；男性30%；P=0.12），非缺血性发现的性别差异也不显著（女性23%；男性25%；P=0.78）。
Reynolds表示，心脏MRI异常的独立预测因素包括肌钙蛋白峰值较高、非亚洲人种以及心肌梗死与心脏MRI之间的时间较短。
她说，在同时接受OCT和心脏MRI检查的患者中，79%的患者确定了病因（心肌梗死59%；MINOCA模拟症20%），21%未能确定病因。她指出，结合两种检查方式比单独使用OCT（44%）或单独使用心脏MRI（69%）更可能确定病因（两者P<0.001）。
Reynolds告诉Healio："我们发现了显著预测罪犯病变可能性或心脏MRI异常的因素，但这些因素并不具有决定性。这表明如果你想找到根本原因，就必须进行影像学检查。我希望这将促使更早应用心脏MRI并更一致地应用心脏MRI。"
DISCOVER-INOCA
DISCOVER-INOCA是一项前瞻性多中心注册研究，纳入了500名接受侵入性冠状动脉功能测试的患者（平均年龄57岁；78%为女性）。所有患者均疑似患有缺血性心脏病但无阻塞性冠状动脉疾病，且在入组前90天内无心肌梗死。
耶鲁医学院介入心脏病学家兼医学助理教授Samit Shah博士在演讲中表示，主要短期终点是在冠状动脉功能测试后根据COVADIS标准定义的每种INOCA生理表型的患病率；次要终点是30天时的主要不良心血管事件，定义为心血管死亡、心肌梗死、因心血管原因住院或冠状动脉血运重建。
他说，超过99%的患者完成了生理测试（乙酰胆碱激发、血流储备分数和/或冠状动脉血流储备），超过96%的患者完成了血管内成像。
Shah在演讲中表示，在该队列中，94%的患者被诊断为冠状动脉血管运动障碍（血管痉挛性心绞痛36%；冠状动脉微血管功能障碍16.8%；混合型血管痉挛性心绞痛/冠状动脉微血管功能障碍27.8%；其他疾病13.8%），89%的患者从术前经验性诊断发生了改变，72%的患者在手术后改变了药物治疗。
他表示，30天时，血管痉挛性心绞痛患者（P<0.001）、混合型血管痉挛性心绞痛/冠状动脉微血管功能障碍患者（P=0.008）以及其他冠状动脉血管运动障碍患者（P<0.001）的西雅图心绞痛问卷总分均有改善。
他说，手术相关严重不良事件的发生率为1.4%。
Shah表示，30天时，1.8%的患者发生了主要不良心血管事件，其中0.7%发生心肌梗死，1.2%因心血管原因住院。
他在演讲中表示："冠状动脉功能测试具有良好的安全性，手术相关严重不良事件发生率较低但不可忽视。这些发现支持常规使用全面的侵入性冠状动脉功能测试来识别血管运动障碍并指导INOCA患者的医疗治疗。"
专家观点
Christopher M. Kramer, MD, FACC
DISCOVER-INOCA指出了INOCA背后机制的复杂性。这不仅仅是一种机制。存在内皮功能障碍、痉挛、其他相关血管运动障碍以及桥接现象。这是一种我们需要更多了解的复杂疾病。
我们在识别INOCA及其原因方面正在取得进步，但下一步是开发对其有效的治疗方法。在这方面我们还有很长的路要走。所有研究都规模极小，基本上属于轶事性质，且没有随机对照试验。
HARP同样指出MINOCA存在多种机制，但如果使用先进的成像方式，包括心脏MRI（非侵入性）和OCT（侵入性），可以在79%的患者中找到病因。对于MINOCA，我建议每位无阻塞性冠状动脉疾病的心肌梗死患者都应进行心脏MRI，因为我们可以在60%至70%的时间内确定病因。这可能是遗漏的小分支、栓塞性梗死，或者是心肌炎、心尖球囊综合征或先前未诊断的心肌病。添加OCT可再提高20%的诊断率。OCT的问题在于它是侵入性的，必须在导管手术时准备好进行。你并不总是知道患者会有非阻塞性冠状动脉。
心脏MRI可以在初次心肌梗死后几天进行。通常更容易获取这些数据，因此我认为重要的是要进行心脏MRI。如果能添加OCT，将提高识别罪犯血管的整体率。心脏MRI在60%至70%的情况下会给出MINOCA病因的答案，然后可以根据此定制治疗方案。
Christopher M. Kramer, MD, FACC
乔治·A·贝勒/兰瑟斯医学成像心血管医学杰出教授
心血管科主任
弗吉尼亚大学健康系统
美国心脏病学会前任主席
披露声明： Kramer报告无相关财务披露。
来源：
Reynolds H, 等. 重点临床研究I. 在美国心脏病学会科学会议上发表；2026年3月28-30日；新奥尔良（混合会议）。
参考文献：
Shah S, 等. 重点临床研究I. 在美国心脏病学会科学会议上发表；2026年3月28-30日；新奥尔良（混合会议）。
披露声明：
Abbott Vascular为HARP提供了成像导管。DISCOVER-INOCA获得了Abbott Vascular向耶鲁大学提供的研究者发起的研究资助。Reynolds报告为Heartflow提供咨询。Shah报告获得Abbott Vascular的机构研究支持，并为Abbott Vascular、Edwards Lifesciences、Medtronic、Philips、Shockwave Medical和VahatiCor提供咨询。
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