学习成果
- 描述急性心肌梗死(MI)的临床表现
- 回忆急性心肌梗死的护理诊断
- 总结急性心肌梗死的治疗方法
- 描述降低冠状动脉疾病风险的方法
介绍
急性心肌梗死是发达国家的主要死亡原因之一。全球患病率接近三百万人，美国每年有一百多万人死于该病。急性心肌梗死可分为两类：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。不稳定型心绞痛与NSTEMI类似，但心脏标志物未升高。
心肌梗死导致心肌因缺氧而发生不可逆损伤。心肌梗死可能导致舒张和收缩功能受损，并使患者容易发生心律失常。此外，心肌梗死可能导致多种严重并发症。关键是重新灌注心脏并恢复血流。治疗越早（症状出现后6小时内），预后越好。
当满足以下两个标准时，可诊断为心肌梗死：
- 缺血症状
- 新的ST段变化或左束支传导阻滞(LBBB)
- 心电图上出现病理性Q波
- 影像学检查显示新的区域性室壁运动异常
- 尸检或血管造影显示冠状动脉内血栓
护理诊断
- 急性疼痛
- 活动耐受性下降
- 恐惧/焦虑
- 心输出量减少的风险
- 组织灌注无效的风险
- 体液过多的风险
- 知识缺乏
病因
急性心肌梗死的病因是冠状动脉血流减少。可用的氧气供应无法满足需求，导致心肌缺血。冠状动脉血流减少是多因素的。动脉粥样硬化斑块通常破裂并导致血栓形成，导致冠状动脉血流急剧减少。其他导致缺氧/心肌缺血的病因包括冠状动脉栓塞（占患者的2.9%）、可卡因诱导的缺血、冠状动脉夹层和冠状动脉痉挛。
风险因素
在急性心肌梗死患者中，70%的致命事件是由动脉粥样硬化斑块阻塞引起的。由于动脉粥样硬化是急性心肌梗死的主要原因，因此在疾病预防中通常会减轻动脉粥样硬化疾病的危险因素。可改变的风险因素占心肌梗死的90%（男性）和94%（女性）。可改变的风险因素包括吸烟、运动、高血压、肥胖、胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平。相比之下，年龄、性别和家族史是动脉粥样硬化的不可改变风险因素。
评估
在评估急性心肌梗死时，病史和体格检查往往不一致。病史应关注发病、性质和相关症状。最近的研究发现，多汗和双臂放射性疼痛最常与男性心肌梗死相关。相关症状包括：
- 头晕
- 焦虑
- 咳嗽
- 窒息感
- 多汗
- 喘息
- 心率不齐
体格检查最重要的是注意生命体征和患者外观，包括多汗，以及肺部发现和心脏听诊。
- 心率可能显示心动过速、心房颤动或室性心律失常
- 如果患者有主动脉夹层，则可能出现脉搏不等
- 血压通常较高，但如果患者处于休克状态则可能低血压
- 气促和发热很常见
- 颈静脉可能充盈，表明右心室衰竭
- 心脏：心尖搏动侧移、S1心音减弱、可触及S4、新发二尖瓣反流杂音。向胸骨放射的响亮全收缩期杂音可能提示室间隔破裂
- 如果患者出现肺水肿，喘息和啰音很常见
- 四肢可能出现水肿或发绀，且感觉冰冷
评估
所有胸痛患者都应尽早进行快速心电图检查。女性常有非典型症状，如腹痛或头晕，甚至可能完全没有胸痛。老年患者更常以呼吸困难作为心肌梗死的首发症状。所有这些表现都应提示进行心电图检查。
心电图对心肌梗死具有高度特异性（95%至97%），但敏感性不高（约30%）。右侧、后侧导联放置和重复心电图检查可提高心电图敏感性。例如，心电图上高尖T波，称为"超急性T波"，常提示早期缺血，并将进展为ST段抬高。当存在时，心电图上两个连续导联ST段抬高超过2mm（下壁：II、III、aVF导联；间隔等于V1、V2导联；前壁：V3、V4导联；侧壁：I、aVL、V5、V6导联）提示ST段抬高型心肌梗死。通常，在心肌解剖区域的对侧区域可见ST段压低。
ST段抬高型心肌梗死的心电图诊断可能很困难，特别是在左束支传导阻滞和起搏器患者中。Sgarbosa描述了可帮助医生或从业者在这些患者中诊断ST段抬高型心肌梗死的标准。在适当的临床环境中，aVR导联中孤立的ST段抬高提示左主干冠状动脉阻塞。Wellens注意到V2、V3导联中深度双相T波，发现它们通常预示近端左前降支动脉阻塞的即将发生，可能导致灾难性的前壁心肌梗死。
出现心肌梗死的患者可能没有诊断性的ST段抬高心电图异常。有典型胸痛的患者应通过心电图上的细微异常（包括ST段压低和T波变化）调查非ST段抬高型心肌梗死。连续心电图在这里也很有帮助，以观察动态变化。心电图无急性变化或任何异常在非ST段抬高型心肌梗死中很常见。
有诊断指南可帮助从业者确定进一步检查是否有助于识别非ST段抬高型心肌梗死患者。鉴于心电图对ST段抬高型心肌梗死的敏感性差，对于有可疑临床病史的患者，几乎普遍使用肌钙蛋白。HEART评分已被验证并广泛使用。它利用临床医生的怀疑、患者风险因素、心电图诊断和肌钙蛋白水平来确定患者的"风险水平"。
实验室特征
- 心脏肌钙蛋白应是唯一订购的标志物
- 全血细胞计数
- 血脂谱
- 肾功能
- 代谢面板
医疗管理
所有ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者应立即咀嚼160-325mg阿司匹林。此外，患者应建立静脉通路，如果氧饱和度低于91%，则应补充氧气。如果血压适当，可使用阿片类药物控制疼痛，并使用舌下硝酸甘油。
ST段抬高型心肌梗死的治疗包括立即再灌注。优先选择紧急经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。在PCI前，患者应接受双重抗血小板药物，包括静脉肝素输注以及腺苷二磷酸受体抑制剂（P2Y12抑制剂），最常用的是替格瑞洛。此外，在经皮介入时可给予糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或直接凝血酶抑制剂。
如果在ST段抬高型心肌梗死诊断后90分钟内无法进行经皮介入，则应尝试使用静脉溶栓剂进行再灌注。
稳定的无症状非ST段抬高型心肌梗死患者可能不会从紧急经皮冠状动脉介入治疗中获益，应使用抗血小板药物进行药物管理。经皮冠状动脉介入治疗可在入院后48小时内进行，可改善院内死亡率并缩短住院时间。对于难治性缺血或伴有血流动力学或电不稳定性的非ST段抬高型心肌梗死患者，应紧急进行经皮冠状动脉介入治疗。
急性心肌梗死出院前，患者通常可给予阿司匹林、高剂量他汀、β受体阻滞剂和/或血管紧张素转换酶抑制剂。
如果考虑经皮介入，应在12小时内进行。如果考虑纤维蛋白溶解疗法，应在120分钟内进行。建议所有患者使用胃肠外抗凝治疗，除抗血小板治疗外。
护理管理
- 每日获取心电图
- 始终确保患者有两个大口径静脉通路
- 监测心脏酶
- 开始急性心肌梗死治疗
- 为疼痛给予吗啡
- 开始阿司匹林和硝酸甘油（舌下0.4mg）
- 如果脉搏血氧饱和度在室内空气下低于94%，提供氧气
- 确保患者由心脏病专家诊治
- 监测生命体征、每日体重和尿量
- 按医嘱为ST段抬高型心肌梗死给予肝素
- 如果患者接受心脏导管检查，检查腹股沟是否有血肿并触摸远端腿部脉搏
何时寻求帮助
- 低血压
- 恶心和呕吐
- 持续胸痛
- 远端腿部脉搏消失（考虑栓塞或低血压）
- 突然的精神状态改变
- 持续氧饱和度下降
- 心动过速或心律失常
- 突然出现响亮的杂音（考虑新发二尖瓣反流或心室破裂）
结果识别
- 改善呼吸
- 缓解胸痛
- 改善组织灌注
- 能够恢复如前的功能
监测
- 心电图
- 心脏酶
- 氧合-脉搏血氧饱和度
- 生命体征
- 胸痛强度
- 触诊腿部脉搏
- 听诊胸部是否有啰音和新杂音
护理协调
急性心肌梗死由专门致力于心脏病的多学科团队管理。除心脏病专家外，团队通常还包括心脏外科医生、介入心脏病专家、重症医学专家、心脏康复专家、重症监护或心脏病护士以及物理治疗师。由于许多患者甚至在到达医院前就已死亡，关键是教育患者了解症状并尽早到达急诊科。
药剂师、执业护士和初级保健提供者应教育患者如何使用硝酸甘油，如果三剂后无缓解，则应拨打911。
在分诊时，护士应立即与多学科团队沟通，因为再灌注时间有限。心脏病专家可能考虑溶栓或经皮冠状动脉介入治疗，取决于症状持续时间和禁忌症。所有患者都需要重症监护室监测。护士应警惕可能危及生命的并发症，并在出现异常临床体征或实验室参数时与团队沟通。不应过早出院，因为心肌梗死的并发症可能在心肌梗死后长达一周发生。稳定后，患者需要护士关于降低冠状动脉疾病风险因素的彻底教育。除执业护士外，社会工作者应参与促进家庭护理、心脏康复和在家中所需的任何支持服务。药剂师应解决并提供有关适当药物剂量的教育，并讨论潜在的副作用。
出院后，患者需要进入心脏康复计划，健康饮食，戒烟，戒酒，减轻体重，并降低胆固醇和血糖水平。应教育患者遵守药物治疗的重要性，以降低血压和胆固醇。
预后
院外急性心肌梗死的死亡率仍然很高。数据显示，至少三分之一的患者在到达医院前死亡，另有40%-50%的患者在到达时死亡。另外5%-10%的患者将在心肌梗死后第一年内死亡。约50%的患者在初始心肌梗死后12个月内会再次入院。总体预后取决于射血分数、年龄和其他相关合并症。与接受血管重建的患者相比，未接受任何血管重建的患者预后较差。最佳预后见于早期成功再灌注且左心室功能保留的患者。
健康教育与健康促进
- 健康、低盐饮食
- 遵医嘱服药
- 维持健康体重
- 积极活动，参加心脏康复
- 控制血压、血糖和血脂
- 不吸烟
- 定期随访
风险管理
- 不要忽视胸痛-联系医生
- 如果生命体征异常，尽快将患者转诊给心脏病专家
- 如果实验室参数异常，立即咨询医生
出院计划
- 健康饮食
- 行走并积极活动
- 按处方服药
- 按计划在诊所随访
- 不吸烟
循证问题
心肌梗死治疗越早，预后越好。因此，护士应警惕心肌梗死的症状和体征。
降低风险因素以改善预后。
（图片说明：心肌梗死标本。左心室和室间隔可见心肌梗死。星号(*)表示左心室肥大。）
（图片说明：女性心肌梗死（心脏病发作）警告信号。）
（图片说明：带有Pardee波的心电图。Pardee波表示下壁导联II、III和增强电压脚的急性心肌梗死，伴有前外侧导联的相反变化。）
（视频说明：经食管超声心动图，肺栓塞。肺栓塞患者心电图ST段急性抬高，模拟心肌梗死。）
【全文结束】
