巨细胞肿瘤Giant cell tumours

核心定义

巨细胞肿瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 骨巨细胞瘤（GCTB）：
     • 大量均匀分布的多核巨细胞（每个巨细胞含数十至数百个核，核小、深染）。
     • 混合单核基质细胞（卵圆形或梭形，核轻度异型，核分裂象罕见）。
     • 可见出血、坏死或脂质沉积，偶见骨嵴或动脉瘤样骨囊肿样区域。
   • 软组织巨细胞瘤：
     • 与骨巨细胞瘤形态相似，但基质细胞异型性更明显，核分裂象较多。

2. 免疫组化特征

   • 单核基质细胞：
     • CD68、CD163（巨噬细胞标记物）阳性。
     • S100、CD56部分阳性，Ki-67增殖指数通常＜5%（恶性时升高）。
   • 多核巨细胞：通常无特异性标记。

3. 分子病理特征

   • 骨巨细胞瘤：
     • 高频基因融合（如 COL1A1-COL6A3、PDGFRB 突变），驱动单核基质细胞增殖。
     • 涉及 RANK/RANKL 信号通路异常（破骨样巨细胞形成）。
   • 软组织巨细胞瘤：分子特征不明确，可能与 恶性纤维组织细胞瘤 重叠。

4. 鉴别诊断

   • 动脉瘤样骨囊肿：液-液平面明显，无单核基质细胞。
   • 成软骨细胞瘤：骨壳厚，可见软骨基质和钙化。
   • 恶性巨细胞肿瘤：核异型性显著，核分裂象＞3/10HPF，伴坏死（常继发于放疗后）。
   • 骨肉瘤/纤维肉瘤：基质细胞高度异型，伴广泛骨破坏。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 骨巨细胞瘤（GCTB）：WHO分类为 中间性潜在恶性肿瘤（介于良性与恶性之间）。
   • 软组织巨细胞瘤：分为 良性（罕见）和 恶性（如巨细胞型恶性纤维组织细胞瘤）。

2. 生物学行为

   • 骨巨细胞瘤：局部侵袭性强（侵袭骨皮质、软组织），肺转移率 5%-15%（多见于膝关节周围病变）。
   • 软组织类型：恶性倾向较高，易复发及转移。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 骨巨细胞瘤：根据基质细胞异型性分为 3级（I级：良性；II级：过渡型；III级：恶性）。
     • 但分级与临床行为关联性弱，需结合影像学和临床表现。
   • 软组织类型：分化程度难以明确分级，以形态学恶性特征判断。

2. 分期

   • 骨巨细胞瘤：采用 Enneking分期系统，结合局部侵袭性和转移风险。
     • M0：无转移；M1：肺转移。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 发病部位：脊柱、骨盆、手足骨。
   • 病变范围：骨皮质破坏、软组织肿块＞5cm。
   • 病史：既往放疗史（增加恶性转化风险）。

2. 病理高危因素

   • 基质细胞核异型性＞50%、核分裂象增多（＞3/10HPF）。
   • 坏死、侵袭性边缘、单核细胞增殖指数（Ki-67＞10%）。

3. 复发与转移风险

   • 局部复发：手术切除不彻底时可达 10%-30%。
   • 肺转移：多发于股骨远端、胫骨近端病变，预后较差。

五、临床管理建议（基于病理特征）

• 手术为首选（广泛性切除或关节置换）。
• 辅助治疗：不可逆性骨水泥填充、双膦酸盐（抑制破骨样巨细胞）。
• 定期影像学随访（MRI/CT监测复发，胸部CT筛查转移）。

总结

巨细胞肿瘤的病理特征与临床行为关联复杂，骨巨细胞瘤多为中间型，需结合影像学、分子标志物及分级系统综合评估。软组织类型恶性倾向更高，需警惕与恶性纤维组织细胞瘤的鉴别。治疗以手术为主，预后与局部控制及转移风险密切相关。

参考文献

• Campanacci M. Giant Cell Tumor of Bone. Springer, 1994.
• Singer S, et al. Bone Giant Cell Tumor: A Review of Biology and Therapy. Orthopedics, 2020.
• WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone (5th ed.). IARC, 2020.