骨髓增生异常综合征Myelodysplastic syndromes
子码范围XH0L58 - XH8BA8
核心定义
骨髓增生异常综合征（MDS）的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 病态造血：红系、粒系及巨核系细胞均可见形态异常：
- 红系：核浆发育不平衡、卵圆形红细胞、嗜碱性点彩红细胞、Howell-Jolly小体。
- 粒系：颗粒减少或缺失、核分叶不良、原始细胞比例升高（≥5%）。
- 巨核系：小巨核细胞、核分叶异常、血小板体积增大。
- 骨髓活检特征：
- ALIP（幼稚前体细胞异常定位）：幼稚细胞簇状聚集于骨髓间质区域，提示克隆性增殖。
- 骨髓增生程度异质性（增生活跃、正常或减低）。
- 免疫组化特征
- 原始/幼稚细胞标记：CD34⁺、CD117⁺、HLA-DR⁺。
- 巨核细胞标记：CD42b⁺、CD61⁺，但形态异常。
- 分子标志物：c-myc（与疾病进展相关）、MMP-9（参与骨髓微环境重塑）。
- 分子病理特征
- 常见基因突变：
- 高频突变：SF3B1（30%-40%）、TET2、DNMT3A、RAS、TP53。
- 染色体异常：-5/del5q、-7/del7q、+8、7q-、复杂核型（与高危相关）。
- 克隆性证据：通过FISH或NGS检测克隆性突变或染色体异常。
- 鉴别诊断
- 再生障碍性贫血（AA）：无病态造血，骨髓增生减低，无克隆性异常。
- 急性髓系白血病（AML）：骨髓原始细胞≥20%，缺乏显著病态造血。
- 骨髓纤维化：骨髓网状纤维增多，巨核细胞多分叶。
- 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：流式细胞术检测CD55/CD59缺失。
二、肿瘤性质
- 分类
- WHO 2016分型：
| 类型 | 核心特征 |
|---|---|
| 难治性贫血（RA） | 单一红系病态造血，无原始细胞增多 |
| 环形铁粒幼细胞贫血（RARS） | 红系病态造血+环形铁粒幼细胞≥15% |
| 难治性贫血伴原始细胞过多（RAEB） | 外周血原始细胞＜5%，骨髓原始细胞5%-19% |
| MDS-U（无法分类） | 病态造血不明确或原始细胞＜5% |
- 生物学行为
- 克隆性髓系肿瘤，异质性强，部分病例进展为AML（年转化率约8%-30%）。
- 高危组（如TP53突变、复杂核型）预后差，中位生存期＜1年。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 根据细胞成熟障碍程度分级：
- 轻度：单一系异常（如单纯红系发育异常）。
- 重度：两系或三系病态造血，原始细胞比例升高。
- 分期与风险分层
- 国际预后评分系统（IPSS-R）：
| 风险组 | 预后指标 |
|---|---|
| 极低危 | 低原始细胞、良性核型 |
| 低危 | 轻度细胞遗传学异常 |
| 中危 | 中度异常（如5q-） |
| 高危 | 复杂核型、TP53相关异常 |
四、进展风险评估
- 临床高危因素：
- 高龄（＞60岁）、ECOG评分≥2、严重感染或出血史。
- 病理高危因素：
- 骨髓原始细胞≥10%、ALIP广泛分布、染色体-7/del7q、TP53突变。
- 复发与转移风险：
- 向AML转化风险与原始细胞比例及核型相关，转移罕见，主要为血液系统恶化。
五、临床管理建议（可选）
- 根据风险分层选择支持治疗（输血、EPO）、低甲基化药物（阿扎胞苷）、或造血干细胞移植（HSCT）。
总结
MDS是异质性髓系克隆性疾病，核心病理为病态造血和克隆性基因突变。ALIP和染色体异常是关键诊断标志，WHO分型结合分子检测可精准分层。高危组需积极干预，但具体治疗方案需由临床团队制定。
参考文献
- Adès L, Itzykson R, Fenaux P. Myelodysplastic syndromes. Lancet, 2014, 383(9932): 2239-2252.
- Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms. Blood, 2016, 127(20): 2391-2405.
- Greenberg PL, Tuechler H, Schanz J, et al. Revised international prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes. Blood, 2012, 120(12): 2454-2465.