痣和黑色素瘤Nevi and melanomas
子码范围XH02Z5 - XH9WF4
核心定义
痣与黑色素瘤的综合解析
一、组织病理学详细特征
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显微镜下核心表现
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痣（Nevi）
- 细胞形态一致，呈巢状或带状排列，边界清晰。
- 主要表现为交界性、混合性或真皮内分布，核仁不明显，核分裂象罕见（<2个/ mm²）。
- 典型病例无溃疡或浸润性生长。
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黑色素瘤（Melanomas）
- 细胞异型性显著，核大、深染，核分裂象增多（>1个/ mm²）。
- 可见Paget样播散（单个肿瘤细胞在表皮内迁移）、溃疡形成及浸润性生长。
- 某些亚型（如结节型）表现为大片梭形细胞伴纤维化（结缔组织增生性黑色素瘤）。
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免疫组化特征
- 共性标记物：两者均表达S100、Melan-A及SOX10。
- 鉴别点：
- 黑色素瘤常伴随MIB-1（Ki-67）增殖指数升高（>20%）。
- 结缔组织增生性黑色素瘤中Melan-A阳性，而硬化性痣常阴性。
- PRAME指数（结合SOX10的双重染色）可辅助区分良性与恶性（恶性PRAME指数显著升高）。
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分子病理特征
- 痣：多为BRAF基因野生型，或携带无功能突变。
- 黑色素瘤：
- 突变谱取决于亚型：
- 肢端型/黏膜型：多为RAS或NF1突变。
- 阳光暴露型：BRAF（V600E）突变占50%以上。
- 肿瘤突变负荷（TMB）较高者预后较差。
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鉴别诊断
- 发育不良痣：形态介于良性与恶性之间，需结合临床动态观察。
- 蓝痣：细胞呈漩涡状排列，无核异型性。
- 无色素性黑色素瘤：需依赖免疫组化（如SOX10、MITF）确诊。
二、肿瘤性质
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分类
- 痣：良性肿瘤，分为交界痣、混合痣、皮内痣。
- 黑色素瘤：高度恶性肿瘤，分为肢端型、浅表扩散型、结节型、雀斑样型等。
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生物学行为
- 痣：无侵袭性，极少转移。
- 黑色素瘤：侵袭性强，易经淋巴或血行转移（如肺、脑、肝）。
三、分化、分期与分级
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分化程度
- 高分化：瘤细胞形态接近正常黑素细胞（如浅表扩散型）。
- 低分化：细胞异型显著，核分裂象多（如未分化型黑色素瘤）。
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分期
- Breslow厚度：
- 厚度≤1mm：预后较好（I期）。
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4mm：高复发风险（III-IV期）。
- 溃疡形成：显著增加转移风险（分期上调一级）。
- Breslow厚度：
四、进展风险评估
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临床高危因素
- 肿瘤直径>6mm、溃疡、部位（肢端/黏膜）、年龄>50岁、家族史。
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病理高危因素
- 深部浸润（Clark IV-V期）、卫星灶转移、低分化、BRAF突变。
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复发与转移风险
- 无淋巴结转移者5年生存率约90%，有转移者降至50%以下。
五、临床管理建议
- 病理确诊依赖组织活检，建议对快速增大、颜色不均或症状性皮损进行切除。
- 高危痣（如巨大型先天性痣）需密切随访或预防性切除。
总结
痣与黑色素瘤在组织病理学上存在显著差异，关键区别包括细胞异型性、核分裂象数量、浸润性生长及分子特征。黑色素瘤的恶性行为与基因突变谱、分期及病理特征密切相关，确诊需结合形态学、免疫组化及分子检测。
参考文献
- Pampena R, et al. J Am Acad Dermatol. 2017; 1–12.
- 包括PRAME指数研究：Arch Pathol Lab Med. 2020; 144(3): 330–337.
- 黑色素瘤分子机制：Nat Rev Cancer. 2021; 21(5): 289–305.
- 中国黑色素瘤诊疗指南（2023年版）. 中华肿瘤杂志.