慢性骨髓增生性疾患Chronic myeloproliferative disorders

核心定义

慢性骨髓增生性疾患的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 慢性粒细胞白血病（CML）
     • 骨髓增生极度活跃，粒系增生为主，以中幼粒、晚幼粒细胞为主，原始细胞＜10%。
     • 巨核细胞正常或轻度增多，无显著病态造血。
   • 真性红细胞增多症（PV）
     • 骨髓三系增生极度活跃，以红系增生最显著，红细胞体积增大，偶见巨幼样变。
     • 巨核细胞明显增多，形态正常或轻度异形。
   • 原发性血小板增多症（ET）
     • 巨核细胞显著增生，形态异常（如核分叶过多、核浆发育不平衡），血小板聚集成堆。
     • 粒系和红系增生通常正常或轻度增加。
   • 慢性特发性骨髓纤维化（CMF）
     • 骨髓胶原纤维和网状纤维显著增生，造血细胞减少。
     • 巨核细胞形态异常（如簇状分布、不规则分叶），粒系和红系常伴病态造血。

2. 免疫组化特征

   • 粒系标记：CD13、CD15、CD117（c-KIT）阳性。
   • 红系标记：CD2、CD71（血红蛋白前体）表达增强。
   • 巨核系标记：CD41、CD42b（血小板膜糖蛋白）阳性，ET中巨核细胞CD61表达异常。
   • 纤维化标志：CD34在纤维化区域呈网状分布。

3. 分子病理特征

   • CML：Ph染色体（t(9;22)(q34;q11)）及BCR-ABL融合基因阳性（95%）。
   • PV/ET/CMF：JAK2 V617F突变（约50-90%）、CALR突变（ET/CMF中占20-30%）、MPL突变（罕见）。
   • CNL：Ph阴性，常见染色体异常（如+8、+9、del(20q)）。

4. 鉴别诊断

   • 骨髓增生异常综合征（MDS）：病态造血显著，原始细胞比例高，无克隆性基因突变（如BCR-ABL阴性）。
   • 急性髓系白血病（AML）：原始细胞＞20%，伴显著病态造血及基因异常（如NPM1、FLT3突变）。
   • 反应性骨髓增生：无克隆性基因突变，病因明确（如感染、炎症）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO 2001分类：
     • 慢性粒细胞白血病（CML）、慢性中性粒细胞白血病（CNL）、慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综合征（CEL/HES）、真性红细胞增多症（PV）、慢性特发性骨髓纤维化（CMF）、原发性血小板增多症（ET）、CMPD不能分类。

2. 生物学行为

   • 多为慢性进展性疾病，但可向急性白血病（如CML急变）或显著纤维化（如CMF）转化。
   • PV/ET患者血栓或出血风险增加，CMF患者贫血、脾肿大及器官浸润症状突出。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • CML：粒系分化成熟，原始细胞比例低（＜10%）。
   • PV：红系分化正常，无明显病态造血。
   • CMF：多系分化异常，伴显著纤维化。

2. 分期

   • CML：分为慢性期（原始细胞＜10%）、加速期（10-19%）及急变期（≥20%原始细胞）。
   • PV/ET：无统一分期系统，但基于症状和并发症（如血栓、纤维化）进行风险分层。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、血栓/出血史、脾肿大、贫血、血小板计数＞1,000×10⁹/L。

2. 病理高危因素

   • JAK2突变负荷高、CALR类型1突变、ASXL1突变、BCR-ABL融合基因、染色体复杂异常（如del(20q)）。

3. 复发与转移风险

   • CML急变后中位生存＜1年；ET向CMF转化率约20%，伴高纤维化风险；PV向CMF转化率约10-15%。

五、临床管理建议（可选）

• 监测：定期血常规、骨髓活检、JAK2/CALR基因检测及影像学评估（脾脏大小）。
• 干预：羟基脲控制细胞增殖，干扰素α用于年轻患者，伊马替尼用于CML（Ph阳性）。

总结

慢性骨髓增生性疾患是一组以克隆性造血干细胞异常增生为特征的异质性疾病，需结合形态学、遗传学及分子标志物（如JAK2、BCR-ABL）进行精准分类。其生物学行为差异显著，部分亚型可向急性白血病或显著纤维化进展，需长期监测高危因素及并发症。

参考文献

• World Health Organization (WHO) Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (2001, 2016更新).
• Tefferi A. N Engl J Med 2006;355(13):1451-66.
• James C et al. NEJM 2005;352:1867-78 (JAK2 V617F突变研究).
• Cervantes F et al. Blood 2013;121(13):2450-6. (ET/PV风险分层).