目的：虽然血管内治疗（EVT）通常是颅内硬脑膜动静脉瘘（dAVF）的首选治疗方法，但直接手术对许多类型的dAVF也是一种高效的选项。本文通过一系列较大规模的直接手术病例，讨论了直接手术在管理颅内dAVF中的作用和疗效。
方法：回顾性评估了43例连续接受直接手术治疗的dAVF患者（筛骨，n=11；中窝，n=1；凸面，n=2；天幕，n=11；上矢状窦，n=2；横乙状窦，n=11；颅颈交界处[CVJ]，n=5）。其中，21例（48.8%）和6例（14.0%）患者分别表现为颅内出血（ICH）和非出血性神经功能缺损。研究调查了选择直接手术的因素、既往EVT、手术程序和手术结果。
结果：筛骨位置和大量ICH表现与主要选择直接手术相关。既往EVT不完全闭塞常见于CVJ dAVF以及有软脑膜动脉供血的天幕dAVF。永久性手术相关并发症和不完全闭塞分别发生在7.0%和2.4%的患者中。长期随访期间，在1336个患者月的随访期内未观察到复发，最后一次评估时82.5%的患者取得了良好结果（改良Rankin量表评分为0-2）。
结论：直接手术是位于筛骨、CVJ或天幕的dAVF、伴有大量ICH的dAVF以及有软脑膜动脉供血的dAVF的有效治疗选项。
介绍：颅内硬脑膜动静脉瘘（dAVF）是一种罕见的血管疾病，特征为硬脑膜和/或静脉窦上的病理性动静脉交通。dAVF的临床过程与静脉引流有关，具有皮质静脉引流（CVD）的dAVF表现出较高的颅内出血（ICH）和神经功能缺损风险。因此，对于具有CVD的dAVF（Borden II型和III型dAVF），应考虑积极和早期的介入治疗。
尽管血管内治疗（EVT）常作为主要治疗手段，且大多数dAVF可通过经动脉栓塞（TAE）、经静脉栓塞（TVE）或其组合进行治疗，但立体定向放射外科是另一种手段，然而仍存在诸如较低闭塞率和治疗后潜伏期等限制。直接（或开放）手术是一种历史悠久且已确立的程序。尽管其侵入性较强，但根据病变位置、血管造影结构、发病模式以及EVT的适用性或治愈性，手术程序在一定程度上具有重要作用和显著效果。然而，由于其罕见性，关于直接手术在颅内dAVF管理中的数据仍然有限。本研究旨在通过调查影响直接手术选择的因素和手术结果，明确直接手术在颅内dAVF管理中的角色和疗效。
讨论：本研究报道了一组相对较大的接受直接手术治疗的颅内dAVF患者系列。所有dAVF均通过各种手术方法得到了满意的治愈，无论其位置如何。一旦通过直接手术实现了适当的CVD闭塞，dAVF复发就变得罕见。因此，直接手术在大多数dAVF中发挥着重要作用。尽管EVT通常被认为是主要的初始治疗手段，但在我们的队列中，直接手术被选为筛骨dAVF的一线治疗。此外，对于表现为大量ICH的患者，由于直接手术可以在一次手术中同时清除ICH，因此选择了直接手术。
筛骨dAVF：尽管EVT通常是大多数dAVF的首选治疗方式，但筛骨dAVF是个例外。因为动脉供血者通常来自眼动脉，EVT会带来高风险的视觉并发症。然而，它可以通过直接手术以高闭塞率和低并发症率进行治疗。根据最近的一项针对84名接受直接手术患者的荟萃分析显示，治愈率和并发症率分别为98.6%和2.4%。相比之下，一项针对27名接受EVT治疗患者的荟萃分析显示总体并发症率为22.2%。另一项比较EVT和直接手术的荟萃分析也揭示了直接手术优于EVT的结果，其中完全闭塞率为47% vs 100%，30天良好结果率为47% vs 98%。因此，直接手术可能是筛骨dAVF的首选一线治疗方式。
CVJ和天幕dAVF：直接手术在CVJ和天幕dAVF中的作用也很重要，因为它们可能难以通过EVT闭塞。多条动脉供血者来自颈内动脉、椎动脉和根动脉，而且通常非常小且扭曲，导致导管进入困难并伴随缺血并发症的风险。此外，它们通常仅排入蛛网膜下腔静脉而不是相关的静脉窦（瘘型dAVF或Borden III型），阻止了经静脉进入。据报道，EVT在CVJ dAVF和天幕dAVF中的总体并发症率分别为15.8%和15.3%。最近，一项记录了通过直接手术治疗的CVJ dAVF的大规模系列研究显示，血管造影治愈率为94.7%，手术并发症率为2.6%，良好结果（mRS 0-2）为81.6%。根据一项针对56名CVJ dAVF患者的系统评价，直接手术的初始完全闭塞率显著高于EVT（100% vs 71.4%）。因此，直接手术也可能成为CVJ dAVF的主要治疗方式，尽管需要进一步积累病例。
关于天幕dAVF，根据一项针对94名患者的荟萃分析显示，尽管直接手术的闭塞率高达91.9%，但总并发症率也高达17.2%。这并不令人惊讶，因为天幕dAVF在解剖学上比其他部位的dAVF更复杂且更深。根据其位置的不同，需要采用各种手术方法来接近它们。此外，天幕dAVF中经常观察到软脑膜动脉供血，即使在直接手术过程中也需要额外的凝固。因此，天幕dAVF可能需要更为复杂的多模式治疗。
软脑膜动脉供血：最近的研究表明，软脑膜动脉供血的存在并不罕见，大约占所有dAVF的11.3%-23.8%，并且在天幕和高等级dAVF中频繁检测到。这引起了越来越多的关注，因为一些研究表明，它是EVT期间缺血性和出血性并发症的风险因素。因此，直接手术在管理具有软脑膜动脉供血的dAVF中发挥了重要作用。然而，简单的CVD断开后往往需要额外凝固软脑膜动脉供血以闭塞dAVF。此外，通过仔细的术中观察发现了血管造影隐匿的软脑膜动脉供血。因此，即使在直接手术中，外科医生也需要注意软脑膜动脉供血的存在。
大量ICH表现：类似于自发性ICH的情况，对于因破裂的dAVF导致严重质量效应的ICH，紧急手术清除是必要的。然而，在动静脉畸形（AVM）的情况下，急性期ICH发作时立即切除AVM通常被认为与较高的发病率和死亡率相关，因为脑肿胀。因此，AVM切除术通常在发作后2-6周或紧急ICH清除手术后进行。虽然在此系列中，大部分破裂的dAVF可以在紧急ICH清除手术期间同时闭塞，但仍需进一步研究以阐明出血性发作dAVF的最佳手术时机，就像AVM一样。
局限性：由于这是包括异质性患者群体的回顾性研究，结果应谨慎解释。期望通过对每个dAVF位置的前瞻性大样本积累，能够阐明直接手术对dAVF的效果。
结论：直接显微手术在管理筛骨dAVF和大量ICH中起着关键作用。此外，直接手术往往被选择用于具有软脑膜动脉供血的CVJ以及天幕dAVF。直接手术对各种dAVF的结果是可以接受的；因此，在血管内时代，它可以是一个可行的选择。
(全文结束)
