血流增强旁路手术旨在增加因脑血管狭窄闭塞性疾病导致低灌注的脑区的血流量。该手术适用于缺血性和出血性烟雾病血管病变，以及选定的慢性狭窄闭塞性疾病和急性缺血性中风患者。血流增强旁路手术已在随机临床试验（RCTs）中进行了严格评估，包括EC-IC旁路试验、颈动脉闭塞手术研究（COSS）、日本成人烟雾病（JAM）试验，以及最近的颈动脉和大脑中动脉闭塞手术研究（CMOSS）。在本文中，我们考察了狭窄闭塞性疾病的当前适应症，并概述了这些患者进行血流增强旁路手术的诊断和治疗决策过程。
引言
血流增强旁路手术旨在恢复因脑血管狭窄闭塞性疾病（如烟雾病血管病变、慢性狭窄闭塞性疾病和急性缺血性中风）导致低灌注的脑区域的血流。血流增强旁路方法传统上分为直接、间接和组合程序。直接旁路通过在供体动脉（通常是颞浅动脉STA）和颅内受体动脉之间创建即时吻合来提供瞬时脑血流。间接技术涉及将带血管组织（例如肌肉、硬脑膜或颅骨骨膜）放置在大脑皮层上以促进新生血管生成，从而导致延迟的血运重建。组合程序在一个手术过程中结合了直接和间接方法，从而提供即时和延迟血运重建的好处。血流增强颅外-颅内（EC-IC）旁路手术的有效性已在随机临床试验（RCTs）中得到了批判性的研究：EC-IC旁路试验、颈动脉闭塞手术研究（COSS）、日本成人烟雾病（JAM）试验，以及最近的CMOSS（颈动脉和大脑中动脉闭塞手术研究）。
当前适应症概述
烟雾病血管病变
血流增强旁路手术是唯一有效的治疗方法，可以改善伴有血流动力学不全的症状性烟雾病患者的病情。研究表明，旁路手术可减少缺血性和出血性中风的发生率，并防止神经认知能力下降。尽管随机对照试验（RCTs）尚未证实其在预防烟雾病患者的缺血性中风和认知恶化方面的有效性，但观察性研究清楚地显示了旁路手术的好处，并且在儿童和成人中都记录到了血运重建后的有利结果。未经治疗的患者每年的不利缺血性中风发生率为13.3％；此外，据报道，在非手术治疗的半球中，疾病进展的速度和后续症状的发生率很高。如今，建议对有缺血症状和受损血流动力学的儿童和成人进行手术。对于无症状且脑血流动力学正常的患者，建议仔细观察。
JAM试验强调了手术治疗在表现为颅内出血的烟雾病患者中的作用。这项随机对照试验表明，针对成年出血性烟雾病患者的直接旁路手术可以降低再出血率，并在5年内改善预后。这表明改善血运重建半球的血流动力学状态可减少脆弱的烟雾病侧支血管破裂的可能性。
烟雾病的血运重建手术包括直接和间接方法，根据患者的年龄、需要血运重建的具体血管区域以及个体的独特血管解剖结构量身定制。关于最佳旁路手术类型的共识尚未达成。最常见的直接血运重建手术仍是STA-MCA（颞浅动脉至大脑中动脉）旁路。外科医生通常使用直接和间接技术的组合。总体而言，成年患者通常采用直接旁路方法（如STA-MCA旁路），而儿童则更常采用间接或组合血运重建方法。
虽然大多数旁路技术集中在MCA区域，但在烟雾病患者中，尤其是儿科人群中，增强流向额叶区域的脑血流尤为重要。双额叶低灌注会对智力发育、认知功能以及患者下肢和括约肌的运动控制产生不良影响。因此，及时对额叶进行血运重建对于防止神经认知能力下降至关重要。除了直接的STA到ACA（大脑前动脉）旁路外，还提出了间接和组合旁路技术以优化对双额叶区域的血液供应。
颈内动脉和大脑中动脉的动脉粥样硬化闭塞性疾病
迄今为止，诸如EC-IC旁路试验、COSS和最近的CMOSS等随机对照试验并未证明旁路手术比药物治疗对患有动脉粥样硬化性颈内动脉（ICA）闭塞和血流动力学损害的患者更有明显益处。因此，缺血性脑血管疾病中血流增强EC-IC旁路的应用受到限制。然而，即使在药物治疗取得进展的情况下，严重狭窄闭塞性疾病的患者仍会经历显著的事件发生率。值得注意的是，即使在这些随机对照试验结果的基础上，神经科医生和脑血管委员会仍会推荐一些患者进行血流增强旁路手术。这些患者可能表现出更为严重的疾病，并且不同于随机对照试验中包含的患者，正如我们在经验和其他机构报告中所观察到的那样。
首先，只有当最佳药物管理无法预防中风和复发症状时，才考虑进行旁路手术。在COSS试验中，主要症状性入选标准是在过去120天内的短暂性脑缺血发作（TIA）或中风。然而，已发布的COSS数据并未具体说明有多少患者经历了多次还是单次缺血事件。Wessels等人最近的一项研究涉及179名因动脉粥样硬化性脑血管疾病接受旁路手术的患者，结果显示80％的患者经历了反复的血流动力学事件，大约76％的患者遭受了反复的缺血性中风。
其次，这些被推荐进行旁路手术的患者往往表现出更严重的血流动力学损害、更强烈的症状以及更复杂的血管闭塞模式，例如不充分的侧支通路。他们经常表现出提示脑血管储备能力严重受损的血流和血流动力学特征，即症状性寡血症和尽管进行了强化药物治疗但仍持续存在的严重缺血症状。这些患者常常出现多个供血动脉的闭塞。此外，许多患者有多条血管闭塞，这可以显著降低侧支循环容量。在COSS试验中，195名患者中只有18名（9.2％）有显著（≥70％）的对侧颈动脉狭窄。相比之下，在Wessels等人最近的系列研究中，50％的患者在单侧ICA闭塞之外还有多段血管的显著（≥70％）狭窄。这突显了今天接受旁路手术的患者与COSS人群存在显著差异。
第三，进一步分析表明，COSS试验未能证明通过脑血运重建旁路手术减少同侧两年中风复发的原因可能是由于半定量的半球氧提取分数（OEF）比率方法（COSS中使用的OEF比率> 1.13）的局限性，而不是基于血流动力学损害的患者选择缺陷。目前，考虑进行旁路血运重建的患者是那些有症状性颈动脉闭塞、反复症状和显著血流动力学损害（通常比COSS中使用的OEF比率> 1.13更严重）的患者，这些人随后发生中风的风险较高。因此，替代的，特别是定量的成像技术对于准确评估由于ICA闭塞引起的缺血性中风患者的血流动力学状态至关重要。
某些亚组患者在随机对照试验中未得到具体解决——例如，患有慢性视网膜缺血导致进行性视力丧失的个体，以及尽管接受了最佳药物治疗但仍持续存在血流动力学症状的患者。一些患者可能会因姿势变化或血压波动而触发缺血发作，例如那些患有致残性直立性低灌注综合征或肢体震颤TIA的患者。
最后，另一组可能受益于旁路手术的患者包括急性或亚急性中风患者，尽管进行了最佳医疗和介入管理，但由于持续寡血症，脑组织仍然处于危险之中。通过STA-MCA旁路手术增强血流以挽救半暗带在选定病例系列中取得了令人鼓舞的结果。苏黎世小组的近期数据显示，急性中风阶段有持续半暗带或亚急性中风阶段有复发症状的有症状患者，尤其是那些有血流动力学损害（矛盾的脑血管反应性CVR）和不充分侧支循环的患者，可能代表一个高度精选的群体，他们可以从早期脑血运重建手术中获益。如果手术能够以足够低的发病率进行，这些患者可以从旁路手术中获得显著益处，正如某些病例系列所展示的那样。
尽管随机对照试验没有显示出旁路手术比药物治疗有明显益处，但多项研究表明，在精心挑选的患者中，旁路手术后血流动力学参数显著改善。已有报道指出，旁路手术后中风复发率有所下降。Nguyen等人最近进行了一项系统综述，涵盖了50篇文章，发现针对狭窄闭塞性疾病的手术血运重建的长期中风率和良好结果随着时间的推移有所改善，并且比以前报道的结果要好得多。这种结果的改善可能是由于自COSS试验以来患者选择更加精细。在大多数进行血流增强旁路手术的机构中，患者必须在经过最佳药物管理失败、经历过复发性灌注依赖性缺血并且具有适合血运重建手术的解剖特征后才能进行手术。这些手术由高技能的外科医生执行，患者由专业团队提供全面的围手术期护理。在随机对照试验之后，低手术量中心和经验不足的外科医生停止了该手术，导致一组更具经验的外科医生报告了这些改进的结果。然而，临床挑战仍然是准确识别未来中风风险较高的患者（尽管进行了药物治疗），这些人最有可能从旁路手术中受益。
研究脑血流动力学和侧支循环
近年来，苏黎世大学医院实施了两种创新的磁共振成像（MRI）技术，用于评估脑血流动力学和侧支化，并评估脑血管狭窄闭塞性疾病的患者：(I) 血氧水平依赖（BOLD）功能性MRI脑血管反应性（CVR），它使用标准化的CO2血管扩张挑战，以逐体素的方式定量评估CVR，以及(II) 无创最优血管分析（NOVA；VasSol公司），一种定量磁共振血管造影（qMRA）技术，用于测量以毫升/分钟为单位的脑血管体积流量（VFR）。
BOLD-CVR是一种有价值的工具，用于检查有症状的脑血管狭窄闭塞性疾病（如动脉粥样硬化和烟雾病）患者的脑血流动力学并评估中风风险。NOVA-qMRA提供了脑血管中以毫升/分钟为单位的血流量的准确测量，并允许在大血管闭塞情况下可靠地评估血流状态和脑侧支通路。除了评估血流动力学状态外，分析侧支血供对于确定是否需要进行血流增强旁路手术也很重要，因为侧支血流显著影响灌注和血流动力学。
无论是由于烟雾病还是动脉粥样硬化性血管病，被收治或转诊到苏黎世大学医院的旁路手术候选者，都会接受使用BOLD-CVR和NOVA-qMRA进行的详细血流动力学和流量评估。对于至少一半闭塞血管区域表现出矛盾BOLD-CVR（窃血现象）的症状性患者，建议进行STA-MCA旁路手术。对于动脉粥样硬化性大血管闭塞的患者，我们使用M1-VFR比值<50％和半球VFR比值<70％作为阈值，表明通过威利斯环（Acom或Pcom）或通过眼动脉的颅内外侧支化不足。如果这些侧支化模式不足，第三种侧支化模式激活，导致通过P2段的软脑膜流量增加。我们展示了通过BOLD-CVR和NOVA-qMRA测量的血流动力学和侧支流量之间的相关性。在有症状的颈动脉闭塞患者中，受损的BOLD-CVR部分与增加的PCA-P2体积流量有关，可能表明在严重血流动力学条件下软脑膜侧支的激活。这两种成像技术可以帮助临床医生为有症状的ICA闭塞患者制定个性化的治疗策略。
术中和术后测量
在苏黎世大学医院，使用柔性血管周围传输时间流量探头（Charbel MicroFlowprobe；Transonic Systems, Inc.，Ithaca, NY, USA）监测旁路流量。术后，在出院前，患者接受qMRA-NOVA扫描。该技术允许非侵入性测量旁路通畅性和流量，并分析侧支状态和路径。在术后NOVA-qMRA评估中，同侧半球VFR（hVFR）包括旁路流量值，计算为来自A2、M1和P2段以及旁路本身的VFR总和。先前的研究已经证明了这种非侵入性方法在连续监测旁路功能方面的可靠性和实用性，表明qMRA可能作为标准血管造影的替代方案，用于随访旁路移植。
手术后4-6周进行经颅多普勒检查后，3个月后使用BOLD-CVR评估血流动力学变化。改善的CVR、优秀的旁路流量和积极的临床结果（如无中风复发）是适当选择手术候选者的关键指标。这些结果进一步突出了先进的神经影像技术（如BOLD-CVR和NOVA）在评估患者中的有效性。
通过STA-MCA旁路进行的血流增强血运重建是一项相对罕见的手术，应在专门的高手术量转诊中心进行。这些中心需要配备先进的定量神经影像设备，并拥有高度专业的神经血管单元，包括重症监护设施以实现最佳的术后管理。先进的神经影像使基于客观标准的精确候选人选择成为可能。持续的随访对于监测神经学结果和复发中风事件非常重要。在苏黎世大学医院，旁路候选者通过先进的神经影像进行研究，治疗决策由神经科医生、神经外科医生和神经放射科医生在跨学科会议中做出。目标是提供高质量的诊断、治疗和随访，以实现最佳的患者护理和临床结果。
结论
血流增强旁路手术改善了低灌注脑区的血流量，仍然是唯一有效的治疗伴有受损脑血流动力学的症状性烟雾病患者的方法。此外，该手术对于管理选定的动脉粥样硬化性狭窄闭塞性疾病患者至关重要，是尽管进行了最佳药物治疗但仍有反复症状、严重脑血流动力学损害和不充分侧支循环的患者的最后手段。在此背景下，我们概述了狭窄闭塞性疾病患者进行血流增强旁路手术的当前适应症、诊断方法和治疗决策。这些患者应集中于专门的、高手术量的旁路中心，在那里可以以可接受的风险水平进行STA-MCA旁路手术。
(全文结束)
