摘要
随着休闲体育运动日益普及，运动相关心律失常正引起越来越多的关注，这类运动虽有益健康但也存在急性风险，然而运动相关心律失常的血流动力学机制和治疗方法尚未得到充分理解。我们曾遇到两例不同类型运动相关心律失常的病例。在一位80岁女性患者中，在对照运动负荷试验(EST)过程中，运动诱发的房性早搏(SVPCs)转为心房颤动(AF)，但在开始服用比索洛尔后进行的二次EST中，房性早搏减少且未观察到房颤。在一位39岁女性患者中，特发性室性早搏(PVCs)在对照EST终止后立即出现，但在比索洛尔治疗下进行的二次EST中几乎未被诱发。运动后双乘积的异常增加受到抑制，这可能导致两例患者的运动耐受性得到改善。在相同方案下进行两次EST以比较治疗前后的心律失常行为，为运动相关心律失常提供了一种治疗策略，至少在这两例患者中，短期使用比索洛尔对特定类型的运动相关心律失常是有利的。
关键词
运动试验，比索洛尔，心律失常，心脏功能，病例报告
引言
运动相关心律失常正引起越来越多的关注，即由于休闲体育运动的日益普及，这类心律失常的发生率可能增加。然而，对于身体活跃人群的运动相关心律失常管理尚未得到充分探索，运动相关心律失常的血流动力学机制也尚未得到充分理解[1,2]。运动试验在受影响患者中广泛进行，用于运动相关心律失常的筛查、诱发和治疗。我们曾遇到两例不同类型运动相关心律失常的病例，并通过两次症状限制性运动负荷试验（采用相同方案）确认了比索洛尔的有效性。
时间线
两例病例的时间线总结见表1和表2。
表1. 病例1临床事件时间线
日期/时间|事件|详情/发现|管理/结果
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第0天|感到疲劳和头晕|转诊至我院|诊断为血脂异常和心力衰竭|饮食限脂限盐
第1天|感到心悸|入院|心电图记录到房性早搏|心电图监测观察
第8天|头晕消失|开始心脏康复|继续饮食治疗|继续饮食治疗
第24天|持续心悸|首次尝试EST|EST中观察到房性早搏和房颤|给予比索洛尔
第38天|心悸改善|第二次尝试EST|EST中房性早搏减少且未诱发房颤|继续使用比索洛尔
第48天|疲劳改善|出院，转至先前诊所|心电图监测中房性早搏减少|继续使用比索洛尔，继续饮食治疗
AF：心房颤动；ECG：心电图；EST：运动负荷试验；HF：心力衰竭；SVPCs：房性早搏。
表2. 病例2临床事件时间线
日期/时间|事件|详情/发现|管理/结果
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14年前|感到心悸|就诊于其他诊所|心电图记录到室性早搏|给予普萘洛尔治疗，因疲劳停用
第0天|感到心悸|就诊于我院|心电图未记录到室性早搏|安排运动试验
第28天|心悸持续|首次尝试EST|EST终止后立即记录到室性早搏|给予比索洛尔
第42天|心悸消失|第二次尝试EST|EST未诱发室性早搏|继续使用比索洛尔
第70天|无心悸|每月就诊于我院|心电图未记录到室性早搏|继续使用比索洛尔
ECG：心电图；EST：运动负荷试验；PVCs：室性早搏。
叙述
一位80岁女性（病例1），不吸烟，主诉心悸。她有心力衰竭(HF)和血脂异常病史，另一家诊所建议进行限盐限脂饮食治疗。她因心悸感到焦虑，独自生活，因此转诊至我院。心音和呼吸音无特殊。胸部X光显示心脏轻度增大，即CTR为50.9%。经胸超声心动图显示左心房大小正常（左心房容积指数25.5 mL/m²）和左心室收缩功能正常（左心室舒张末期容积指数37.9 mL/m²，左心室射血分数58.1%）。血清化学检查除NTproBNP为533（正常值低于55）pg/mL外，其余均正常。根据心律失常监测的科学声明[3]，我们进行了动态监测，显示频繁房性早搏(SVPCs)，并进行了自行车运动负荷试验(EST)以评估她的运动耐受性和运动诱发心律失常的情况。在开始运动前即观察到房性早搏（图1A），随着运动负荷增加而增多。在最大运动强度时，重复性房性早搏转为心房颤动(AF)。AF发作后立即终止EST（图1B）。运动后期间，有时伴有快速心室率的AF持续数分钟，随后自发恢复为窦性心律（图1C）。图2显示了EST期间的血流动力学和心律失常记录。心率(HR)和血压(BP)随着运动负荷强度的增加而逐渐升高。因此，通过将收缩压乘以心率得到的双乘积(DP)在EST期间增加，但在运动后期间进一步升高。当AF转为窦性心律时，运动后DP的升高消失。室性早搏(PVCs)增多（阴影直方图），房性早搏及其后续AF在运动期间和运动后出现（图2A）。考虑到运动诱发的AF可能影响她出院后的生活质量，我们处方比索洛尔（每日2.5 mg）。首次EST两周后、出院前，采用相同方案重复进行EST，以评估比索洛尔的有效性。房性早搏减少，未诱发室性早搏和房颤，整个二次EST期间心率和血压均降低（图2B）。出院后继续口服比索洛尔（每日2.5 mg），她的心悸明显减轻。
图1. 80岁女性（病例1）运动负荷试验(EST)期间的心电图(ECG)监测。开始EST前的房性早搏(SVPCs)（A）随EST增加。EST中的心房颤动(AF)（B）在EST后数分钟消失（C）。
图2. 血压（垂直条）和双乘积显示在上层面板，而心率(HR)和室性早搏(PVCs)计数（直方图）显示在下层面板，分别在比索洛尔给药前（A）和给药后（B）（病例1）。斜线条表示EST。水平条表示AF。心率升高的尖峰代表短阵SVPCs（星号）和快速AF（箭头）。运动后双乘积增加（A）在（B）中未观察到。AF：心房颤动；EST：运动负荷试验；SVPCs：房性早搏。
一位39岁女性（病例2），不吸烟，在医院工作。她身材苗条，在一天工作结束的晚上感到心悸。体格检查和血清化学检查未发现特殊异常，即NTproBNP为53 pg/mL。胸部X光显示无特殊异常（CTR为39.6%）。经胸超声心动图显示无特殊结构异常。她进行了EST以调查心悸原因。她完成了最大强度121瓦特和9.1代谢当量(METS)的运动。心电图(ECG)监测显示运动前和运动期间无心律失常（图3A-B）。然而，EST终止后2分钟，我们观察到具有左束支阻滞和下壁轴QRS形态的室性早搏(PVCs)，形成持续5分钟的室性二联律（图3C）。图4显示了EST期间的血流动力学和心律失常记录。DP在运动期间持续增加，运动后下降。然而，此乘积再次增加，与PVCs的出现相对应（图4A）。我们诊断她的心悸为起源于心室流出道(VOT)的运动相关性频发室性早搏。她有口服非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔的病史，因不良的全身疲劳而停用。基于诊断和她的病史，我们处方比索洛尔（每日2.5 mg），这改善了她工作日傍晚的心悸症状。在确认症状改善后，我们在开始药物治疗2周后，采用相同方案重复进行EST。ECG监测显示运动前和运动期间无PVCs，仅在二次EST终止后确认到一次PVC（图4B）。在继续口服比索洛尔（每日2.5 mg）的情况下，她傍晚的心悸症状减轻。
图3. 39岁女性（病例2）的心电图监测。（A，B）EST前和运动期间未记录到心律失常。（C）EST终止后2分钟出现PVCs。恢复期间室性二联律持续3分钟。ECG：心电图；EST：运动负荷试验；PVCs：室性早搏。
图4. 血流动力学参数和心律失常计数与图2A-B相同，显示比索洛尔开始前和开始后（病例2）。斜线条表示EST。运动后的PVCs（A）在（B）中未观察到。运动后双乘积增加（A）与重复性PVCs（水平条）相对应。（B）中的时间尺度与（A）不同。EST：运动负荷试验；PVCs：室性早搏。
诊断
EST对两例病例的诊断至关重要，使用Corival CEPT设备（Zernikepark 16, 9747 AN Groningen, Netherlands）进行。血压监测和12导联数字心电图记录由Corival CEPT的可选设备完成。采样频率为16 kHz的数字处理心电图包含固有的心律失常分类算法。EST的离线心电图由心脏病专家独立审核。在两例病例中，两次EST均在15:00进行，由相同的工作人员和设置完成，间隔2周。基线心率和血压在仰卧位和坐位进行监测。EST采用分级和症状限制方式，即两位患者在整个过程中以50转/分钟(rpm)的速度开始踩踏。热身4分钟后，踩踏强度每分钟增加15瓦特，以实现METS能量消耗的增加。每例病例的渐进分级EST方案见表3，有无比索洛尔治疗的EST期间血流动力学和心律失常记录见表4。
表3. 分级运动负荷试验方案
病例系列|病例1|时间（分钟）|休息|热身|1|2|3|4|5|恢复
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运动强度（瓦特）||0|0|15|30|45|60|75|0
身体活动（METS）||1.3|1.6|2.1|2.9|3.7|4.4|5.2|1.3
踩踏速度（rpm）||0|50|50|50|50|50|50|0
病例2|时间（分钟）|休息|热身|1|2|3|4|5|6|7|恢复
运动强度（瓦特）||0|0|15|30|45|60|75|90|105|120|0
身体活动（METS）||1.5|2.5|3.4|4.3|5.3|6.2|7.2|8.1|9.0|1.5
踩踏速度（rpm）||0|50|50|50|50|50|50|50|50|50|0
运动强度每分钟增加15瓦特。上排和下排分别对应病例1和病例2。METS：代谢当量；rpm：转/分钟；WU：热身期。
表4. 两例运动相关心律失常病例的运动负荷试验总结
病例系列|病例1（80岁女性）|病例2（39岁女性）
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||对照|比索洛尔治疗|对照|比索洛尔治疗
方案|0瓦特-15瓦特|15瓦特-15瓦特|0瓦特-15瓦特|15瓦特-15瓦特
THR（bpm）|119|154|119|154
运动时间（分/秒）|4分25秒|5分03秒|7分04秒|7分19秒
心率（bpm）|77 → 170*|57 → 94|81 → 144|66 → 128
血压（mmHg）|132/94 → 186/92|117/56 → 157/65|111/76 → 147/83|94/60 → 150/84
最大表现（瓦特）|66|75|121|124
身体活动（METS）|4.8|5.2|9.1|9.3
心律失常计数（SVPC/PVC）|239/21|11/0|0/124|0/1
两次配对运动负荷试验的间隔在两例病例中均为两周。方案指起始运动强度（瓦特）和增量运动强度（瓦特）的组合。心率（bpm）和血压（mmHg）分别表示运动开始前和运动结束时的两个值。*：病例1中，运动结束时的心率是在AF下估计的。AF：心房颤动；METS：代谢当量；PVC：室性早搏；SVPC：房性早搏；THR：目标心率（bpm：每分钟心跳次数）。
患者视角
运动诱发的AF和运动后特发性PVCs是运动相关心律失常的典型代表。比索洛尔是一种心脏特异性β受体阻滞剂，广泛用于包括AF和特发性PVCs在内的快速性心律失常[4,5]。两次EST表明，比索洛尔与降低对运动的心律失常易感性相关。两例病例在比索洛尔给药后的共同发现有两点：(1)注意到运动时间、身体活动和最大表现可能增加；(2)开始比索洛尔后，运动后DP的异常增加消失。这种异常的运动后血流动力学不利于运动耐受性。使用DP作为氧消耗直接测量(VO2)的替代指标存在争议。这种情况促使提出了许多预测最大VO2的公式。尽管其中一些公式不一定在所有年龄段都经过验证，但当在大样本中加入循环和呼吸变量时，当前预测模型变得更加精确[6]。需要进一步研究来验证比索洛尔对运动相关心律失常的有效性是否与改善的运动后血流动力学相关。
讨论
运动相关心律失常是各年龄段活跃人群中潜在的医疗和社会问题。自行车运动试验广泛用于运动相关心律失常患者，以评估运动耐受性、风险分层和抗心律失常策略的治疗反应。本文报告的两例病例显示了典型的运动相关心律失常，即运动诱发的AF和起源于VOT的运动相关PVCs[1]。
病例1在对照EST的最大强度时显示AF。AF有时在HF患者中由运动诱发，如此例所示。耐力运动影响Coumel"心律失常三角"的所有三个要素（基质、触发因素和调节因素）[7]，即基质是HF患者的心律失常性心房，心房高压和扩张调节心房传导和不应期，剧烈运动触发SVPCs导致AF[8,9]。比索洛尔是一种高选择性β1受体阻滞剂，不仅用于AF患者的速率控制，还用于抑制AF[10,11]，这在一定程度上是通过比索洛尔改善HF的血流动力学介导的。
病例2在运动终止后的即刻期显示PVCs。根据文献通过体表心电图区分右心室流出道和左心室流出道PVCs起源[12,13]，此病例显示起源于右心室流出道的频发PVCs，这是在明显健康人群中特发性室性心律失常最常见的焦点。右心室流出道显示复杂的致心律失常基质，其特征为不同的发育起源和独特的细胞和分子机制[14,15]，这意味着β受体阻滞剂对右心室流出道的触发性电活动有抑制作用[4,5,16]。运动调节的神经体液因素和电生理变化的复杂相互作用可能在运动终止后的即刻期最大化右心室流出道的心律失常性[17]。考虑到普萘洛尔和比索洛尔处方的时间间隔，先前的普萘洛尔不太可能影响比索洛尔对运动相关PVCs的效果。
在这两例病例中，比索洛尔可能减弱了心房对AF和右心室流出道对PVCs的易感性，这可能通过改变神经-体液影响、改善血流动力学和心脏离子通道重塑（在第三代β1受体阻滞剂中报告）介导[18]。EST最后阶段的DP降低，比索洛尔治疗下未观察到运动后DP增加（图2和图4）。这可能导致了有利的结果（表4）。β受体阻滞剂改变的运动能力存在争议，即β1选择性和固有拟交感活性在不同β受体阻滞剂之间存在差异，β1受体多态性与对β受体阻滞剂的不同敏感性相关，运动诱发的β2介导的气道扩张影响运动能力[19-22]。在治疗使用中，比索洛尔不抑制运动期间的β2介导的支气管扩张[23]。据报道，卡维地洛和比索洛尔对运动能力的有利影响基于通过节省高能磷酸盐改善心脏代谢[24]，而另一项研究表明，比索洛尔在HF患者中显示峰值VO2降低，但运动能力未改善[25]。
本研究有几个局限性。首先，我们仅记录了两例病例，未包括对照受试者。其次，我们采用了简单的运动试验，没有直接测量VO2或客观成像，无法确认DP作为VO2可靠替代指标。理想情况下，应通过在大样本中使用心肺运动试验直接测量VO2来确认比索洛尔改善运动耐受性。尽管本报告主要描述比索洛尔对运动相关心律失常的短期效果，但在日常生活和休闲体育运动中需要长期抑制此类心律失常。此外，这项报告两例病例的研究不允许采用安慰剂对照交叉设计。以非盲法进行的两次EST可能允许日常变异性、学习效应或内在运动耐受性增加。
结论
由于休闲体育运动的日益普及，运动相关心律失常成为一个问题。进行了症状限制性分级自行车运动试验，以研究血流动力学相关性和比索洛尔在运动相关心律失常中的有效性。用于比较有无治疗的心律失常行为的两次自行车运动试验为运动相关心律失常提供了一种治疗策略。在两例不同类型运动相关心律失常的病例中，比索洛尔治疗后观察到心律失常抑制和身体活动改善。比索洛尔的抗心律失常作用可能导致有利的运动后血流动力学反应，从而可能改善运动耐受性。我们应在大样本研究中重新确认这一结论。
缩写
AF：心房颤动
BP：血压
DP：双乘积
ECG：心电图
EST：运动负荷试验
HF：心力衰竭
HR：心率
METS：代谢当量
PVCs：室性早搏
SVPCs：房性早搏
VO2：氧消耗
VOT：心室流出道
声明
致谢
所有作者感谢护理、实验室和康复人员对所描述参与者的照顾。
作者贡献
TM：概念化，撰写初稿。YY：数据整理，正式分析，调查。MH：数据整理，正式分析，审阅和编辑，监督。所有作者阅读并批准了提交版本。
利益冲突
作者声明无利益冲突。
伦理批准
本研究符合赫尔辛基宣言。由于对两例病例的检查和治疗严格遵循日本医疗保险规定，因此在确保个人数据保护和遵守隐私政策的条件下，内部伦理委员会免除了本研究的伦理批准。
参与同意
已获得参与者及其监护人的知情同意参与本研究。
出版同意
已获得参与者及其监护人的知情同意出版。
数据和材料可用性
本手稿的数据集可根据合理请求从通讯作者Toru Maruyama（tmaruyama@haradoi-hospital.com）处获取。
资金
不适用。
版权
© 作者2026年。
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