许多患者在首次心肌梗死（MI）发生的数月前没有任何记录的症状或冠状动脉疾病风险因素，但即使在那些确实有风险因素的患者中，大多数人也并未服用任何预防性药物。这是来自一个大型美国队列研究的结果。
主要作者Nick Nurmohamed博士（荷兰阿姆斯特丹大学医学中心，Amsterdam UMC）及其同事报告称，约一半的患者在MI发生前6个月没有记录的症状，22.2%的患者在此期间未曾看过初级保健医生和/或心脏病专家，而63.4%的患者未使用心血管药物。
该研究结果于上周发表在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）上，研究人员写道：“这些数据揭示了一个亟待满足的需求，即改善对心肌梗死高风险人群的识别和适当治疗。”“这些数据表明，当前临床实践中主要基于症状的方法需要转变为以预防为基础的策略。”
资深作者Deepak Bhatt博士（纽约西奈山伊坎医学院，Icahn School of Medicine at Mount Sinai）在接受TCTMD采访时指出，这是向医生和普通大众传递的重要信息。
他表示：“我们对许多疾病进行筛查，例如结肠癌和乳腺癌。对于一种可能有一半患者甚至不知道自己有心脏病发作风险的情况，进行某种形式的筛查也是很有必要的。”他补充道，目前尚不清楚这种筛查应包含哪些内容。
“但这确实表明，如果我们仅从二级预防的角度出发——即等患者已经发生过心脏病后再采取行动——这并不是一个好的方法，”Bhatt说。他还指出，许多患者可能无法在首次心肌梗死中存活下来。
格拉斯哥大学（University of Glasgow，苏格兰）的Colin Berry博士在为TCTMD评论时表示，这项研究“揭示了一个值得关注的问题，一个错失的机会”，并引发了关于“何种类型的筛查能够有效预防或延缓心肌梗死的发生”的思考。
年龄和性别差异
在这项研究中，研究人员分析了Clarivate真实世界数据产品中的信息，这些数据链接了美国约98%的政府和商业健康保险计划的电子健康记录、医疗索赔和药房索赔。分析包括超过460万名患者（中位年龄70岁；42.3%为女性），他们在2017年1月至2022年9月期间经历了首次MI。其中约三分之一（35.1%）为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
在事件发生前6个月，18.0%的患者没有任何标准可改变的风险因素（SMuRFs，包括血脂异常、高血压、吸烟、心肌梗死家族史、糖尿病、肥胖和酗酒）的记录，尽管Bhatt指出，部分患者可能确实存在未被记录的风险因素。
无论是否存在症状、风险因素或是否曾就医，不使用心血管药物的现象都很普遍。例如，在具有记录的SMuRFs且之前曾就医的患者中，56.0%未服用任何预防性药物。即使是在具有标准风险因素、症状且之前曾就医的患者中，52.2%在MI发生前仍未使用任何心血管药物。
年龄在60岁及以下的患者以及男性相比年长患者和女性更少有记录的症状和SMuRFs，也较少就医或使用预防性疗法。年轻患者和男性更有可能发生STEMI而非非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
可以采取的措施
Bhatt指出，虽然相当一部分患者没有任何记录的SMuRFs，但大多数患者确实存在可以干预的风险因素，这为改善这些人群的一级预防工作提供了机会。他表示，初级保健医生应专注于识别这些可改变的风险因素，即使在没有身体不适的患者中也是如此，并根据指南通过生活方式改变和预防性药物来管理这些风险。
“在现实世界的实践中做到这一点很困难，而这正是本研究展示的内容，但从潜在解决方案来看，这是一个相对低成本、低技术含量的解决办法，”Bhatt说。
其他解决本研究中所揭示问题的潜在方法仍需进一步研究，相关努力正在进行中。其中包括TRANSFORM试验，Bhatt担任该试验的研究主席。TRANSFORM试验纳入了无症状但具有较高动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）风险的患者，他们被随机分配至基于风险因素的常规护理组或基于冠状动脉CT血管造影指导的管理组。试验将使用多种药物疗法制定个性化治疗方案。
Bhatt还提到，识别高风险心肌梗死患者的其他策略可能涉及生物标志物或基因筛查。他指出，找到更好的方法来识别高风险患者“在公共卫生方面将非常有益”。
Berry认为，这项研究表明，即使是年轻人和没有心血管风险因素的人也可能发生心肌梗死，这反驳了“心脏病患者吸烟、患有高血压和糖尿病”的刻板印象。
他表示，医疗从业者和研究人员需要更多地关注传统风险因素以外的可改变风险因素，例如可能与女性健康相关的妊娠期高血压、死产和多囊卵巢综合征，以及遗传因素。
“我们需要认真思考如何在人口层面有效地进行筛查和预防，”Berry说，但他也警告称，筛查干预有时可能会产生负面影响。
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