疑似急性心肌梗死伴左束支传导阻滞的稳定患者分诊：一项多中心、倾向评分匹配分析
Dtsch Arztebl Int 2025; 122: 541-5. DOI: 10.3238/arztebl.m2025.0126
Macherey-Meyer, S; Heyne, S; Meertens, M M; Finke, K; Mauri, V; Terporten, J; Ahrens, I; Baer, F M; Eberhardt, F; Horlitz, M; Sinning, JM; Meissner, A; Rosswinkel, B; Baldus, S; Adler, C; Lee, S
背景：对于有缺血症状且疑似左束支传导阻滞急性心肌梗死（LBBB-AMI）的患者，推荐采用实用的立即侵入性治疗策略。确定哪些LBBB-AMI患者不需要像ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者那样接受相同策略治疗非常重要。本研究旨在比较稳定但有症状的疑似LBBB-AMI患者与匹配的STEMI患者的预后。
方法：分析了德国一个大都市多中心STEMI网络中所有连续转诊接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，并根据心电图（ECG）结果（STEMI或LBBB）进行分层。进行了倾向评分匹配（PSM）和校正分析。
结果：共纳入4563名患者：4219名（92.5%）为STEMI，344名（7.5%）为LBBB-AMI。在确定稳定患者并进行PSM后（LBBB-AMI组n=187，STEMI组n=557），LBBB-AMI患者的院内死亡率比值比为1.61（95%置信区间[0.78; 3.32]），罪犯病变比值比为0.56 [0.32; 0.91]，PCI后梗死相关动脉血流不畅比值比为2.18 [1.24; 3.84]。STEMI患者的肌酸激酶峰值中位数为1075 U/L，LBBB-AMI患者为478 U/L（估计差异：153 U/L [-504; 196]）。约70%的LBBB-AMI患者存在罪犯病变并伴有心肌坏死，提示急性狭窄。
结论：约十分之七有症状的LBBB-AMI患者存在需要及时PCI的急性罪犯病变。这些发现支持对这些患者进行常规急诊冠状动脉造影。未来的前瞻性试验应解决更具选择性的分诊问题。
心电图（ECG）是及时分诊持续胸痛且疑似急性心肌梗死（AMI）患者的重要工具。如果在两个连续的心电图导联中出现典型的ST段抬高，患者将被转诊进行立即冠状动脉造影。传统ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心电图标准具有特异性，但也有局限性：它们不适用于束支传导阻滞患者。1%至9%的疑似AMI患者存在左束支传导阻滞（LBBB）。对于LBBB-AMI患者，转诊至立即冠状动脉造影是否有益仍存在争议，因为与STEMI患者相比，他们发生急性冠状动脉闭塞的频率较低。
已提出几种心电图标准并随后完善，以预测LBBB存在时的AMI；然而，其复杂性限制了在日常实践中的应用。这些心电图算法并非为预测罪犯病变或紧急血管重建需求而构建或前瞻性验证。在现代急诊医学中，基于心电图的LBBB-AMI分诊是一个常见的困境。
目前，欧洲心脏病学会（ESC）推荐一种实用的患者分诊方法：具有高度怀疑持续心肌缺血的体征和症状的LBBB患者应与STEMI患者以相同方式管理。这种方法可能会导致导管室频繁出现假阳性紧急激活。因此，在日常实践中，这些患者较少被转诊接受立即侵入性STEMI等效策略，且治疗延迟。在已发表的文献中，疑似LBBB-AMI患者接受急诊冠状动脉造影的比例在12%至83%之间，具体取决于队列，在专门的STEMI网络中报告的比率较高，而在未选择的胸痛队列中比率较低。因此，患者选择需要改进。基于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）人群，我们假设无急诊冠状动脉造影临床标准的有症状疑似LBBB-AMI患者可能是延迟侵入性策略的潜在候选者。因此，本研究的目的是表征稳定的LBBB-AMI患者，并与匹配的STEMI患者比较分析预后。
材料与方法
本回顾性、观察性、多中心队列研究包括2005年1月1日至2020年12月30日期间在德国科隆一个当地大都市梗死网络（科隆梗死模型[Köln Infarkt Modell, KIM]）中诊断和治疗的所有连续患者。KIM的概念先前已有描述。
确定了无血流动力学不稳定、急性心力衰竭、机械并发症、危及生命的心律失常或心脏骤停证据的患者（表1）。然后，使用倾向评分匹配（PSM）来控制治疗结果的潜在混杂因素。确定了比值比（OR）和95%置信区间（CI）。测量的结果包括：
- 院内死亡率
- 心源性休克
- 罪犯病变
- 支架植入率
- 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后梗死相关动脉（IRA）的通畅性（通过心肌梗死溶栓[TIMI]血流0-2定义为血流缓慢或无复流）
- 酶学梗死大小（通过峰值肌酸激酶[CK]评估，已被描述为良好相关的替代指标）
结果
未校正分析
梗死网络共登记了4768名患者。其中4563名符合分析条件：4219名（92.5%）为STEMI，344名（7.5%）为LBBB-AMI（eFigure 1）。剩余205名患者因梗死类型数据不完整而被排除。患者特征总结于eTable 1。立即侵入性策略是两组中的主要方法（99.0%和98.2%）。
未校正组不平衡，LBBB-AMI患者是病态更严重的亚组。LBBB-AMI患者年龄更大，更常由急救医疗服务转运，更常出现肺水肿或心室颤动。他们也更频繁需要心肺复苏、插管或血管加压药给药。LBBB-AMI患者症状至接触时间更短，且长期用药中更可能使用口服抗凝剂或乙酰水杨酸。
定量结果分析见eTable 2。LBBB-AMI组院内死亡率为22.6%，STEMI组为8.2%（OR 3.26；95%置信区间[2.47; 4.30]）。33.9%的LBBB-AMI患者和12.7%的STEMI患者诊断为心源性休克（OR 3.54 [2.64; 4.76]）。77.9%的LBBB-AMI患者和89.8%的STEMI患者识别出罪犯病变（OR 0.40 [0.30; 0.53]），相应的支架植入率分别为69.3%和83.3%（OR 0.45 [0.35; 0.58]）。PCI后IRA血流不畅见于24.6%的LBBB-AMI患者和12.6%的STEMI患者（OR 2.26 [1.70; 3.00]）。STEMI患者峰值CK中位数为1141 U/L，LBBB-AMI患者为800 U/L。出院时，LBBB-AMI患者更常被诊断为左心室收缩功能受损（eTable 2）。
倾向评分匹配分析
总体而言，PSM后共有744名稳定患者符合条件：557名（75%）为STEMI，187名（25%）为LBBB-AMI。各组在用于logit倾向评分计算的校正协变量上平衡良好，logit倾向评分分布在各组之间也相似（eFigure 2）。
匹配队列中的定量结果分析见表2。LBBB-AMI组院内死亡率为6.5%，STEMI组为5.4%（OR 1.21 [0.61; 2.42]）。6.9%的LBBB-AMI患者和4.1%的STEMI患者诊断为心源性休克（OR 1.75 [0.76; 4.07]）。78.4%的LBBB-AMI患者和86.7%的STEMI患者识别出罪犯病变（OR 0.56 [0.36; 0.86]），相应的支架植入率分别为71.3%和79.8%（OR 0.63 [0.42; 0.93]）。PCI后IRA血流不畅见于21.8%的LBBB-AMI患者和14.3%的STEMI患者（OR 1.67 [1.05; 2.63]）。STEMI患者峰值CK中位数为1075 U/L，LBBB-AMI患者为478 U/L（计算差异：153 U/L [−504; 196]）。
值得注意的是，识别出罪犯病变的LBBB-AMI患者峰值CK中位数为881 U/L（四分位距[IQR] 2283），表明由流量限制性狭窄和心肌坏死组合定义的急性病变。STEMI患者的相应值为1249.5 U/L（IQR 2394）。约70%的LBBB-AMI患者表现为罪犯病变和心肌坏死的组合，表明需要立即侵入性策略。
出院时，LBBB-AMI患者中左心室收缩功能受损的比例仍高于STEMI患者（表2）。
讨论
本研究是首个关注具有胸痛或心绞痛等效症状的LBBB稳定患者STEMI等效治疗的研究。在平衡良好的队列中的主要发现如下：
- 十分之七有症状疑似LBBB-AMI患者存在罪犯病变与心肌坏死的组合，表明急性狭窄。
- LBBB-AMI患者PCI后IRA血流不畅更常见。
- 无论是否识别出罪犯病变，疑似LBBB-AMI患者的峰值CK水平较低，表明酶学梗死面积较小。
在本登记研究中，具有LBBB和缺血症状的患者被紧急转诊进行立即冠状动脉造影——当地分诊紧密遵循实用的ESC指南。心电图由经验丰富的训练有素的急诊医师解释：这构成了重要的患者选择步骤。总体而言，98.2%的疑似LBBB-AMI患者接受了急诊冠状动脉造影。相反，这些患者的管理与已发表文献中描述的有很大不同。在其他指定的梗死网络中，仅43.6%至83%的疑似LBBB-AMI患者被转诊进行急诊冠状动脉造影。在胸痛队列不那么同质的急诊科，高达10%的LBBB患者被分诊至急诊导管检查。甚至延迟侵入性冠状动脉造影仅在少数疑似LBBB-AMI患者中进行。侵入性治疗策略的应用不一致。其指征和时机定义了LBBB-AMI分诊的困境：一方面，识别需要紧急导管插入术的急性冠状动脉闭塞患者至关重要，但另一方面，区分那些具有非闭塞性AMI的LBBB患者对于减少导管室资源的不必要使用是必要的。虽然未校正分析表明LBBB-AMI的院内和1年死亡率增加以及心源性休克发生率高于STEMI，但在考虑临床状况和合并症的校正比较研究或本研究中并非如此。这些结果的未校正分析具有误导性，因为疑似LBBB-AMI患者本身是一个病态更严重的队列。基础慢性疾病而非疑似AMI事件往往决定了LBBB患者的较差预后。
本校正分析基于这样的假设：具有胸痛或等效症状且无并发血流动力学、呼吸或电不稳定的疑似LBBB-AMI患者可能是延迟导管插入策略的候选者。这一假设源自NSTE-ACS患者，对于这些患者，在缺乏上述标准的情况下推荐早期或延迟侵入性冠状动脉造影。遵循这一实践，近80%的稳定LBBB-AMI患者识别并治疗了罪犯病变。罪犯病变和冠状动脉血流由治疗心脏病专家评估，他们均在介入技术方面经验丰富。约22%的稳定LBBB-AMI患者PCI后TIMI血流速率为0-2，而稳定STEMI患者为14.3%。由于这些患者被归类为稳定，休克等血流动力学限制并不能明确解释这一观察结果。相反，狭窄特征或治疗策略仍然是潜在的混杂因素。需要进一步解释，考虑到生物标志物发现，罪犯病变的假阳性评估似乎是最可归因的因素：在疑似LBBB-AMI组中，一些患者的峰值CK水平低于正常上限。这与先前报道一致。这些患者可能存在慢性或亚急性流量限制性狭窄，而非急性闭塞，并被误分类为罪犯病变。尽管如此，在剩余亚组中仍有十分之七的稳定LBBB-AMI患者存在急性狭窄。在这些患者中，峰值CK中位数超过正常上限五倍以上，这加强了急性病变的有效性。真正的罪犯病变高发生率支持对疑似LBBB-AMI患者进行常规急诊冠状动脉造影。
尽管我们的数据支持在选定的LBBB-AMI组中采用实用分诊，但更针对性的患者选择是可取的。已有几项优化LBBB-AMI分诊的尝试。作为独立工具，已建立的心电图算法在预测LBBB-AMI或STEMI中急性冠状动脉闭塞或急诊冠状动脉造影需求方面的准确性有限。作为另一种选择，已在急诊室环境中测试了床旁超声心动图通过评估区域性室壁运动异常来更好地预测LBBB患者AMI的效用。然而，迄今为止，结果不可靠。
相反，考虑整个临床背景的更广泛方法可能会增加价值。已提出一种结合心电图标准和高敏心脏肌钙蛋白T测量的综合概念，以预测LBBB胸痛患者的AMI。然而，这种方法取决于生物标志物的周转时间，延迟冠状动脉造影，且不能充分区分AMI和闭塞性心肌梗死。特别是那些患有2型心肌梗死的LBBB-AMI患者理论上不需要立即再灌注策略。
虽然优化的分诊策略仍有待定义，但可以从本分析和现有文献中得出以下开放研究问题：
- LBBB-AMI患者，特别是稳定患者亚组，冠状动脉造影的最佳时机是什么？
- ESC的"一刀切"实用方法是否应常规应用于所有具有缺血体征和症状的LBBB患者？
- 罪犯病变或急性冠状动脉闭塞的存在是否应作为(再)验证治疗算法（心电图+/-生物标志物）的首选结果，并定义冠状动脉造影的最佳时间？
局限性
这项回顾性研究需要结合STEMI网络中预先选择的患者队列的背景来解读：这些患者在首次医疗接触（FMC）时有急性胸痛或心绞痛等效症状并伴有LBBB，并且有意被转诊进行立即冠状动脉造影。这种预选解释了所研究队列中冠状动脉造影的高比率。此外，这种策略增加了罪犯病变的患病率，上述发现不能直接推广到AMI患病率较低的更广泛的LBBB患者队列。目前尚不清楚治疗医师在FMC时如何评估心电图和明确的临床状态。该登记库不存档心电图记录或心电图解释。因此，无法进行回顾性评估和裁决。
另一个限制是LBBB-AMI组中LBBB发作时间未知——登记库结构不允许区分预先存在的、新的和可能新的传导障碍。然而，无论LBBB发作时间如何，这种方法都反映了实用的ESC指南视角，并反映了日常临床实践中的挑战。此外，登记库中未记录的预先存在的慢性疾病可能影响了决策和治疗与结果之间的关系。缺失数据也可能影响观察到的效果和治疗结果关系。
值得注意的是，校正记录的协变量后，LBBB-AMI患者的死亡率大幅降低。这表明存在未测量的偏差和年龄对治疗结果的相关影响，因为LBBB-AMI患者通常比STEMI患者年长。使用倾向评分匹配进行校正分析，但仅限于可用或记录的参数。由于登记库仅包含预定义变量，因此存在来自未测量变量的偏差。
冠状动脉造影未归档在登记库中。因此，我们无法复核执行治疗的经验丰富的介入心脏病专家的判断。最后，15年的治疗期意味着表现偏差。分诊策略的指南建议保持不变，但血管重建技术已经发展，这可能影响了治疗结果。
结论
在STEMI网络内分诊的约十分之七有症状LBBB-AMI患者存在伴有心肌坏死的急性病变，需要及时血管重建。这支持对这些有症状患者进行常规急诊冠状动脉造影。未来的前瞻性研究应旨在确定是否可行更选择性的分诊，并阐明临床表型的作用。
伦理声明
本研究符合《赫尔辛基宣言》。当地伦理审查委员会批准了登记研究（编号06064），并从所有患者获得书面知情同意。
致谢
感谢所有参与KIM的患者和医生。我们进一步感谢Tim Becker、Khalid Salem和Greta Sommer的数据提取，以及Petra Daniels和Jasmin Behler在KIM管理中的宝贵支持。
资金支持
KIM登记库部分由Elisabeth和Rudolf Hirsch基金会资助。
数据共享声明
原始数据可根据合理要求从作者处获得。
利益冲突声明
SMM已从Bayer Vital AG获得差旅费，从Elisabeth和Rudolf Hirsch基金会获得研究资助。
SH已从Eli Lilly获得差旅费，从德国心脏基金会获得研究资助。
JMS已从Boston Scientific、Edwards Lifesciences和Medtronic获得研究资助，并担任Medtronic和Boston Scientific的指导医师。他是Abbott、Abiomed、Boston Scientific、Boehringer Ingelheim和Medtronic的科学顾问委员会成员，并从Abbott、Abiomed、Astra Zeneca、Bayer、Boehringer Ingelheim、Boston Scientific、Bristol Myers Squibb、Edwards Lifesciences、Medtronic、Novartis、Novo Nordisk、Pfizer、Shockwave Medical和Zoll获得演讲酬金和差旅费。
SB已从Abbott、Edwards、AstraZeneca和JenaValve获得讲座费和差旅费，并从Abbott和AstraZeneca获得研究资助。
其余作者声明不存在利益冲突。
手稿于2025年1月21日收到，修订版于2025年7月7日接受。
通讯作者
Dr. med. Sascha Macherey-Meyer
sascha.macherey-meyer@uk-koeln.de
【全文结束】
