冠状动脉钙化评分：谁应接受检测及后续处理
实用应用与常见检测的局限性
美国致命性心肌梗死发病率的下降主要归功于冠状动脉疾病的早期发现。当前心血管风险评估指南仍主要依赖传统的10年风险模型，但该方法预测价值中等，许多冠状动脉事件发生在被判定为低或中风险的人群中。
冠状动脉钙化评分有助于诊断亚临床冠状动脉疾病，并通过直接测量疾病程度实现风险分层。由于成本相对较低且操作简便，许多医疗提供者已广泛采用该检测。然而，后续检查成本、辐射暴露风险及缺乏随机对照试验数据引发了相关顾虑。
本文摘自我们近期发表在《克利夫兰诊所医学杂志》（2018年第85卷第707-716页）的综述文章，阐述了确定哪些患者应接受冠状动脉钙化评分的临床路径，并通过典型案例说明评分升高后的处理方案。
谁应接受检测？
2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心血管风险评估指南指出，在正式风险评估后治疗决策仍不明确的情况下，冠状动脉钙化评分具有IIB类推荐等级。根据2017年心血管计算机断层扫描学会专家共识声明及2016年指南，钙化评分超过100可作为启动阿司匹林治疗的依据，评分高于0则可作为启动他汀类药物治疗的依据。现行指南还认为，冠状动脉钙化评分的预测价值与其他指标（如C反应蛋白水平和踝臂指数）相当。
相比ACC/AHA指南，心血管计算机断层扫描学会的指南和共识声明进一步明确：该检测适用于10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险为5%-20%的无症状中风险患者，以及部分10年风险低于5%但有早发冠状动脉疾病家族史的特定患者。更早的2010年ACC/AHA心血管风险评估指南曾对中风险患者（弗雷明汉风险评分10%-20%）给出IIA类推荐。
2013年ACC/AHA指南未给予更强推荐的主要原因是成本和辐射暴露顾虑。然而，随着数据积累，指南可能调整——尤其考虑到低剂量辐射工具已用于癌症筛查（如肺部和乳腺），且过去十年检测成本显著下降。
我们的临床路径
鉴于冠状动脉钙化评分的高阴性预测价值，我们的临床路径是：对经ACC/AHA风险计算判定为动脉粥样硬化性心血管疾病中风险、且不愿启动药物治疗或希望获得更个性化冠状动脉疾病评估的无症状患者，建议进行该检测。检测前需进行详尽的医患沟通，阐明检测的利弊。
检测结果可进一步明确患者风险，可能将其重新归类为低或高风险。随后可讨论启动药物治疗和/或强化生活方式干预的必要性。若电子病历系统支持，医生可在诊室向患者展示CT结果，直观指出冠状动脉钙化灶。亲眼所见的病变可能成为患者开展初级预防措施的额外动力。
以下案例说明冠状动脉钙化评分的合理与不合理使用场景。
案例1
一名55岁男性年度体检发现其10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险为7%，属中风险人群。尽管已充分讨论生活方式干预和药物治疗，他仍拒绝采取措施，且无其他症状。是否应进行钙化评分检测？
合理。对其他方面无症状的男性进行冠状动脉钙化评分，有助于重新评估其冠状血管事件风险。检测提供的客观数据可能促使患者接受初级预防措施；若评分为0，则表明其可能无需药物治疗。
案例2
一名55岁男性有冠状动脉疾病家族史，现为活跃吸烟者并患有糖尿病，因持续两个月的劳力性胸痛就诊（休息后缓解）。是否应进行冠状动脉钙化评分检测？
该患者有症状且属冠状动脉疾病高风险人群。根据ACC/AHA指南，因其患有糖尿病，他汀类药物治疗已属必要。因此钙化评分无助于改变治疗方案——应根据症状稳定性和心脏生物标志物，选择负荷试验或冠状动脉造影进行评估。
案例3
一名30岁女性无既往病史，主诉劳力及静息状态下间歇性胸痛。心电图正常，心肌酶检测阴性。是否应进行钙化评分检测？
该年轻患者的临床表现不符合典型冠状动脉疾病特征，其阻塞性冠状动脉疾病的先验概率低。此外，因其年龄过小（钙化通常在50岁后出现），检测可能无效。此时进行检测将使其在年轻阶段不必要地暴露于辐射。
钙化评分升高后的处理
随着美国预防服务工作组指南推广肺癌CT筛查，冠状动脉钙化常被偶然检出。患者也可能自行检测后持升高结果就诊。
对此类患者，必须结合整体临床背景解读结果，而非仅关注评分数值。若无症状患者评分为中风险但钙化评分升高，现有证据支持启动他汀类药物、阿司匹林或联合治疗。
异常结果不意味着患者需立即接受更侵入性检查（如心脏导管术或负荷试验），尤其当其无症状时。但若患者有症状，则应进一步进行心脏评估。
核心原则：全面评估临床背景
冠状动脉钙化检测在发现冠状动脉疾病及预测心血管事件和死亡方面具有重要价值。随着新技术应用，该检测操作简便、辐射剂量和成本持续降低，能提供更个性化的疾病评估，尤其有助于推动对药物治疗犹豫的患者开展医患讨论。
目前ACC/AHA指南在风险评估决策不明确时给予该检测IIB类推荐，而心血管计算机断层扫描学会共识文件则更明确建议将其用于无症状中风险患者。
钙化评分的局限性包括：可能因单纯依据评分而引发不必要的心血管检查（如导管术或负荷试验），以及偶然发现的临床影响。随着肺癌筛查CT中冠状动脉钙化评分报告增多，必须结合完整临床背景解读该结果。
完整综述文章详见《克利夫兰诊所医学杂志》（2018年第85卷第707-716页）。
参考文献
- Goff DC等. 2013 ACC/AHA心血管风险评估指南. Circulation. 2014;129(25增刊2):S49–S73.
- Hecht H等. 无症状患者冠状动脉钙化评分临床适应症：心血管计算机断层扫描学会专家共识. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017;11:157-168.
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帕里克博士和沙阿博士为克利夫兰诊所内科与心血管医学部研究员；艾哈迈德博士、申哈根博士和法里斯博士为心血管医学部主治医师。
顶部图片转载自《克利夫兰诊所医学杂志》（2018年第85卷第707-716页）。
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