摘要
背景
年轻女性心肌梗死可能由血管痉挛、自发性冠状动脉夹层、血管炎或斑块破裂引起。仅依靠冠状动脉造影通常难以区分这些病因，需要额外的血管内成像辅助诊断。
病例摘要
一名25岁女性因非ST段抬高型心肌梗死就诊，发现左前降支近端闭塞。血管内超声(IVUS)显示高安动脉炎特征，经进一步检查确诊。基于IVUS和血流储备分数(FFR)结果，决定暂缓支架植入。患者开始接受免疫抑制治疗，2个月随访时无症状。
讨论
IVUS联合FFR生理学评估对识别血管炎性改变和指导保守介入策略至关重要。长期管理重点是通过免疫抑制控制疾病活动。
关键要点
在年轻女性心肌梗死患者中，应考虑非动脉粥样硬化性病因。IVUS和FFR可辅助诊断并帮助避免不必要的冠状动脉介入治疗。
历史表现
一名25岁马来裔女性因劳力性加重的间歇性胸骨后疼痛2天就诊。患者否认关节痛、皮疹或其他全身症状。体格检查无异常发现。
关键要点
- 在年轻心肌梗死患者中，应考虑使用IVUS排除非动脉粥样硬化性病因。
- IVUS和FFR可辅助诊断非典型冠状动脉表现，帮助避免不必要的冠状动脉介入。
既往病史
患者18岁时曾发生自发性硬膜下出血。当时脑部磁共振成像显示符合脑血管炎特征。然而，患者失访，未建立明确诊断。
鉴别诊断
根据患者表现，初步诊断为急性冠脉综合征(ACS)。但鉴于其年轻年龄和既往可能的血管炎病史，冠状动脉血管炎也被考虑为潜在病因。
检查
初始心电图显示V2-V5和aVL导联T波倒置（图1）。连续肌钙蛋白I水平从38升至19,000 ng/L（参考范围：0-15 ng/L）。经胸超声心动图显示心尖段和前间隔段区域性室壁运动异常，左心室射血分数为47%（视频1）。患者血脂谱和血糖水平正常。
鉴于患者表现和升高的肌钙蛋白水平，诊断为非ST段抬高型心肌梗死。
管理
紧急冠状动脉造影显示左前降支近端闭塞，后降支提供侧支循环（图2，视频2和3）。鉴于患者年轻年龄和既往可能的血管炎病史，在球囊血管成形术后进行了血管内超声(IVUS)检查。IVUS显示动脉瘤样扩张段伴管腔内血栓（视频4）。行血栓抽吸后，重复IVUS显示混合性正负重构、动脉瘤样扩张、中膜结构消失以及从中膜延伸至外膜的纤维化增厚（图3，视频5）。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后恢复TIMI 3级血流（图4，视频6）。
基于当前和既往信息，血管炎被认为是其心肌梗死(MI)最可能的病因。由于患者疼痛缓解且血流稳定，决定暂缓支架植入。
结果和随访
后续胸部计算机断层扫描和肾动脉造影显示左锁骨下动脉（图5，视频7）和肾动脉（图6，视频7）起始部局灶性狭窄。基于这些发现以及冠状动脉受累和既往病史，风湿病团队根据美国风湿病学会标准确诊为高安动脉炎(TA)。患者开始接受免疫抑制治疗，同时使用阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀。
2个月随访时，患者无症状，纽约心脏协会(NYHA)功能分级为I级。重复冠状动脉造影显示左前降支近端持续存在动脉瘤样扩张段，但TIMI血流保持3级（图7，视频8）。血流储备分数(FFR)测得0.92，表明无血流动力学显著狭窄。因此，决定继续暂缓PCI。
讨论
冠状动脉成像技术的进步改善了冠状动脉疾病的检测，尤其在年轻患者中。虽然传统危险因素导致了大多数心肌梗死，但年轻女性可能因血管炎、自发性冠状动脉夹层或微血管功能障碍而发展为心肌梗死。TA是一种罕见的系统性炎症性疾病，影响大中型动脉。TA中冠状动脉受累罕见，估计发病率为百万分之一至三。
TA主要影响40岁以下女性，胸主动脉受累在女性中更常见，而腹主动脉疾病在男性中更常见。冠状动脉受累可能通过内膜增生、肉芽肿性动脉炎或加速动脉粥样硬化发生。肉芽肿性动脉炎通常经历两个阶段。在急性期，淋巴细胞浸润和成纤维细胞增殖使内膜增厚。在慢性期，炎症转化为纤维化，弹性组织被胶原替代，使血管三层均增厚。这可能导致动脉瘤或狭窄，原因是管壁应力。4
这些报道的病理过程在我们患者的IVUS结果中得到体现：无脂质斑块的纤维化内膜增厚、不可辨认的中膜层以及从内膜延伸至外膜的透壁纤维化，符合慢性血管炎症。即使血管造影结果正常，IVUS也能检测到这些变化。FFR进一步阐明了病变的功能意义，支持了暂缓支架植入的决定。结合IVUS和FFR可提供全面评估，可能有助于避免不必要的干预。
目前缺乏TA相关冠心病血运重建的正式指南。有限数据显示，与冠状动脉旁路移植术(CABG)相比，PCI的靶病变失败率和支架内再狭窄率更高。5 然而，CABG也有其自身挑战，因为移植物血管可能受血管炎影响。一些研究建议在炎症控制前推迟手术。然而，一项研究报道，在活动性疾病期间，CABG比PCI在41个月中位随访期内结果更好，而在稳定TA患者中结果相似。6 此外，2020年一份病例报告描述了一名TA引起ACS的患者成功使用药物涂层球囊进行PCI，3年随访结果良好。7 虽然这一策略似乎很有吸引力，但在临床实践中广泛应用前需要进一步研究。
TA相关ACS患者中抗血小板和抗血栓治疗的使用已在病例报告中有描述；然而，目前尚无强有力的疾病特异性指南建议。在缺乏此类指导的情况下，我们认为根据既定ACS方案启动双联抗血小板治疗和他汀类药物是合理的。虽然在某些特定患者中（尤其是那些患有冠状动脉瘤或扩张的患者）可考虑额外抗凝，因为血栓形成可能导致临床表现，但由于患者仅有一个小的孤立性单血管动脉瘤，我们决定不采用此策略。这种方法与Kawsara等人提出的医疗管理考虑一致。8
结论
年轻女性心肌梗死可能由TA引起。在这些情况下，IVUS等血管内成像技术可帮助区分血管炎性病变和动脉粥样硬化性疾病。鉴于TA相关冠状动脉受累后支架植入的PCI靶病变失败风险增加，在非典型冠状动脉表现中使用冠状动脉成像和生理学评估对于指导干预和可能避免不必要的支架植入至关重要。此外，通过适当的免疫抑制治疗长期控制潜在血管炎对该人群任何冠状动脉干预的成功和持久性至关重要。
缩写词和首字母缩写
ACS=急性冠脉综合征
CABG=冠状动脉旁路移植术
FFR=血流储备分数
IVUS=血管内超声
MI=心肌梗死
PCI=经皮冠状动脉介入治疗
TA=高安动脉炎
致谢
作者向Hospital Sultanah Bahiyah介入导管实验室所有工作人员表示最深切的感谢，感谢他们的支持，以及所有参与使该病例成功的其他医务人员。
参考文献
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