验尸官报告发现，医生可能没有充分认识到需要紧急应对抗凝血药物对一位在韦克斯姆公园医院跌倒致死的老年男子的影响。
84岁的约翰·塔兰特在医院跌倒后死亡。
尽管医生知道他正在服用抗凝血药物，但跌倒导致了"不可挽回"的脑出血。
当某人的死亡方式可能是可以避免的，验尸官可能会发布一份预防未来死亡的报告，以确保类似事件不再发生。
由伯克郡助理验尸官罗伯特·辛普森编制的一份此类报告于4月13日发布，针对塔兰特先生的案例。
一年前，即2025年4月26日，塔兰特先生被救护车送往韦克斯姆公园医院。
他当时患有胸部感染和谵妄，双腿无法支撑体重。
检测显示，由于他服用的处方抗凝血药物，他也有非常高的出血风险。
他有心脏病史，包括心律不齐、心脏动脉狭窄和人工心脏瓣膜。
塔兰特先生接受了抗生素治疗他的感染，并停止了抗凝血药物以降低出血风险。
住院期间，他的谵妄症状减轻，意识清醒。他的双腿也能再次承受体重，但他的出血风险仍然较高。
尽管塔兰特先生的病情有所改善，但他在进入韦克斯姆公园医院三天后，即4月29日，跌倒并死亡。
大约下午4:30，他在浴室里在水槽洗手。他告诉医院工作人员他没事。一名医疗助理在门外等候，准备护送他回床。
但随后传来一声响动，当她再次查看时，塔兰特先生已经倒在地板上。
医生检查后，扫描显示他的大脑有"非常小"的出血。
神经外科部门建议不要进行手术，但建议咨询心脏和血液专家，考虑使用药物来逆转抗凝血药物的效果。
但塔兰特先生没有接受任何逆转药物。
他的意识逐渐下降，变得无反应。
另一次扫描显示他有"不可挽回"的脑出血，他在跌倒约九小时后死亡。
辛普森先生在报告中表示，有几个令人担忧的问题，包括塔兰特先生到达医院后只进行了两次跌倒风险评估。
医院工作人员使用标准量表评估塔兰特先生跌倒的可能性，但他们使用了错误的信息来计算他的分数。
其中一些错误很明显；例如，在他跌倒后几小时进行的风险评估中，指出他之前没有跌倒过。
验尸官报告称，运营韦克斯姆公园的弗里姆利NHS基金会信托没有"评估"这些风险评估准确性的方法。
结果是，跌倒风险评估显示塔兰特先生跌倒风险"很低"，这"不正确"。
此外，辛普森先生认为医生在塔兰特先生跌倒后"没有认识到情况的紧迫性"。
尽管医院的跌倒报告表格注明他正在服用抗凝血药物，但它未能提醒医生在决定如何治疗他时要考虑这一点。
这意味着给予他逆转药物的紧迫性可能被"低估"了。
"在我看来，如果不采取行动，未来可能会发生死亡事件，"辛普森先生写道。
运营韦克斯姆公园医院的弗里姆利NHS基金会信托有责任回应这份预防未来死亡的报告，详细说明计划采取的行动及其时间表，截止日期为5月25日。
该信托的一位发言人表示，弗里姆利已经开始根据报告发现采取行动，包括用"新的、更简单的方法"替换其跌倒风险评估，以减少用户错误的可能性。
他们补充说，他们定期检查工作人员是否正确填写跌倒风险评估，并采取正确步骤降低患者跌倒的风险。
在患者跌倒后，他们的电子记录中有一个部分，指导工作人员进行哪些检查以及采取哪些行动。
弗里姆利还在进行一个涉及不同团队的持续项目，试图减少医院中跌倒的患者数量，并限制跌倒造成的伤害。
"我们向塔兰特先生的家人表示最深切的同情，并对他们的损失深感抱歉，"发言人说。
"该信托将在规定的时间内在其对验尸官的正式回复中提供更多细节。"
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