眼科顾问医师Kamran Saha先生、听力科学家Rebecca Millman博士和听力学临床科学家Sam Blakemore解释了在痴呆症患者中早期进行视觉和听觉评估与监测的重要性，以及全科医生如何确保患者获得及时转诊和干预。
未经治疗的视力和听力损失是痴呆症风险的潜在可改变因素，然而这两者在诊断后的护理中常常被忽视。将简单的感官检查纳入全科医生实践可以减少跌倒风险、避免不必要的手术复杂性，并支持独立生活和健康老龄化。
痴呆症护理在全科医疗中正确地优先考虑诊断、药物审查和支持。然而，可能导致功能衰退的两个潜在可改变因素可能很容易被忽视：未矫正的视力损失和未治疗的听力损失。
2024年《柳叶刀》痴呆症预防、干预和护理常设委员会报告将未治疗的视力和听力损失列入其更新的潜在可改变风险因素清单中。这不是抽象的流行病学观察。感官障碍会导致跌倒、社交退缩、明显的行为变化和独立性丧失——这些问题每天都会出现在初级医疗中。优化视力和听力护理是实用的、低风险的，并且直接受到现有NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）指南的支持。
证据显示
视力损失与痴呆症发生
一项包含14项前瞻性队列研究、超过600万成年人的荟萃分析发现，未经治疗的视力障碍与痴呆风险增加47%相关。视觉输入减少限制了认知刺激，增加了功能依赖性，并导致社交退缩，这些都是认知衰退的独立风险因素。也可能存在直接的神经联系：视网膜是中枢神经系统组织，通过光学相干断层扫描检测到的视网膜变化越来越被认为是阿尔茨海默病病理的潜在生物标志物。
重要的是，证据表明这种关系至少部分是可改变的。一项大型前瞻性队列研究发现，与未接受白内障手术的人相比，接受白内障手术的人痴呆风险大约降低了29%。2024年一项包含24项研究、558,276名参与者的荟萃分析发现，白内障手术与长期认知衰退风险降低25%相关。这些是观察性发现，不能证明因果关系，但它们在生物学上是合理的，并且在大人群中具有一致性。
此外，虽然目前的证据不支持延缓痴呆症的发作或进展（尽管痴呆症专家提出了这一观点），但广泛接受的是，支持已诊断痴呆症的患者获得更好的视力有多重好处，包括跌倒风险降低和能够更长时间保持独立。此外，在认知功能仍然完好时尽早确定白内障手术的需求，意味着该手术（与其他健康干预措施一样）对患者来说更简单、负担更小。
听力损失与痴呆症
超过55岁的人中有半数以上存在听力损失，70岁以上人群的比例接近80%。观察性研究的系统证据表明，成人期发生的听力损失与认知衰退、痴呆、轻度认知障碍和阿尔茨海默病相关。
ACHIEVE（老年人认知健康评估）试验提供了罕见的随机对照试验证据，证明治疗听力损失（包括最佳实践的助听设备适配、咨询和持续支持）可能减缓已经处于认知衰退高风险的老年人的认知衰退，这些风险因素包括年龄增长、社会经济地位较低、其他共病和基线认知评分较低。ACHIEVE试验的结果加强了在老年人中进行常规听力检查和及时干预的理由，特别是对于那些具有其他痴呆症风险因素的患者。对全科医生而言，这将听力检查从"良好实践"提升为风险降低对话的核心组成部分，特别是对于认知衰退风险增加的患者。
与年龄相关的听力损失还可能加剧痴呆症患者已经经历的许多症状。当认知衰退与听觉输入减少相结合时，跟上对话会变得更加困难，这可能导致烦躁、焦虑和情绪低落加剧。听力损失和痴呆症之间的相互作用导致的主要后果是沟通困难。这两种情况都会导致社交孤立，并可能导致更大的困惑、挫折感和迷失方向。
重要的是要认识到听力损失和痴呆症有几个重叠的症状，这种重叠很容易导致对一个人认知状态的误解。了解这些共同特征有助于避免误诊，防止不必要的痛苦，并确保可治疗的听力困难不被忽视。
NICE指南：应该已经发生的事情
NICE指南NG97（关于痴呆症）建议，如果近期未进行视力检查，在痴呆症诊断后应尽快鼓励进行眼科检查，并继续定期眼科检查，通常每两年一次。NICE指南NG249（关于跌倒）将视觉障碍确定为多因素跌倒评估中的可改变风险因素。此外，NICE指南NG77提供了成人白内障管理途径。
在听力方面，NICE痴呆症指南（NG97）建议在怀疑听力损失时进行评估和转诊。NICE指南NG98（关于听力损失）强调听力损失和认知障碍是常见的共病，并建议将已诊断或疑似痴呆症或轻度认知障碍的成人转诊至听力服务进行听力评估。它还建议将已诊断痴呆症或轻度认知障碍的成人（如果之前未被诊断为听力损失）每两年转诊至听力服务进行听力评估。NICE指南NG249（关于跌倒）建议听力评估应包含在全面的跌倒评估中。
这些建议已经到位。初级医疗团队的任务是将它们可靠地嵌入诊断后痴呆症护理中，这样就不会听天由命。
全科医生的实用框架
- 诊断时：使感官检查成为常规
在支持新诊断痴呆症的患者时：
- 记录上次视力和听力检查的日期。如果在过去12个月内未进行，请建议预约NHS评估。
- 直接询问视力或听力困难，以及患者或家人是否注意到变化。
- 如果怀疑听力损失或听力困难加剧，请排除耳垢堵塞和急性感染作为原因（NICE NG98），然后转诊至听力科。
- 在护理计划中记录感官计划，标记两年审查日期。
- 对患者和家属的一个简单提示可能会有所帮助："良好的视力和听力有助于人们更长时间保持独立和健康。我们建议在接下来的几个月内安排这两项检查。"
- 持续审查：每两年一次，或更早
视力和听力检查应至少每两年重复一次，符合NICE NG97/NG98指南。当行为、功能或沟通发生变化时，应进行更早的审查。
- 在升级行为药物治疗前：检查感官
在启动或升级痴呆症行为和心理症状（BPSD）的治疗之前，始终考虑视力或听力恶化是否可能是促成原因。在用餐时间显得烦躁的人可能无法清楚地看到食物。变得退缩的人可能无法跟上对话。在新环境中显得困惑的人可能在不熟悉的环境中难以补偿视觉或听力障碍。请参见方框1了解更多感官驱动变化的警示信号示例。
方框1. 痴呆症中感官驱动恶化的警示信号
- 视力：停止阅读、不再看电视、坐得离屏幕很近、认不出熟悉的面孔、撞到家具、掉落药片、混淆颜色、在盘子上难以定位食物、经历新的明显视觉幻觉（考虑查尔斯·邦尼特综合征）。
- 听力：经常听错或要求重复、将电视音量调高、在团体环境中显得退缩、在嘈杂环境中变得更加困惑、已开具助听器但始终不佩戴。
- 一般：跌倒增加、新的或恶化的烦躁、退出以前喜欢的活动、BPSD症状明显升级。
为什么更早转诊通常更好
视力
首先，值得注意的是，在痴呆症旅程早期鼓励患者使用眼镜或其他视觉辅助工具（如放大镜）是有益的。当认知仍然完好时，这些习惯可以更容易地建立。随着认知下降，患者已经熟悉并适应了这些工具。
白内障是进行性的，必然会恶化。现代白内障手术是一种日间手术，通常在局部麻醉下进行，并发症率非常低。完成后，不需要重复手术，除了偶尔的后囊混浊，这可以通过激光治疗轻松缓解。
痴呆症晚期转诊的挑战在白内障外科医生中广为人知。使用结构化访谈对高级外科医生进行的定性研究突显了在更晚期痴呆症患者中进行清醒手术的实际困难，包括痛苦、合作丧失以及这些对麻醉决策的影响。
皇家眼科医师学院已发布关于在痴呆症患者中进行白内障手术的具体实践指南，包括围手术期路径考虑和同意。
实际上，更早的转诊——当痴呆症处于早期阶段时——意味着手术更有可能在局部麻醉下作为简单的日间手术顺利完成。较晚的转诊，当认知障碍更严重时，会增加患者无法耐受清醒手术的可能性。这可能意味着镇静、深度镇静或通常是全身麻醉，对虚弱的老年人来说，围手术期负担、风险和恢复需求大大增加。
当发现白内障并对功能产生影响时，即使很轻微，也应进行早期转诊（尽管当地转诊限制政策可能限制这一点）。不要等到视力恶化到残疾的程度。
听力
在痴呆症早期阶段，听力的行为评估更容易进行。随着痴呆症进展，测试可能变得更加困难，当痴呆症非常严重时可能不再可行。如果认知障碍的人定期接受听力评估，并且该任务对他们来说很熟悉，这可能会延长行为听力测试可实现的时间。
对于听力损失的治疗（包括助听器）的接受度和依从性在痴呆症早期阶段也可能更容易。如果助听器融入一个人的日常生活，并且他们可以在痴呆症早期阶段适应放大声音，这可能有助于支持痴呆症进展时的助听器使用。
护理院：不要假设检查正在进行
人们通常认为护理院居民的医疗保健需求（包括视力和听力）会得到系统审查。实际上，转诊模式差异很大。
一项即将发表的来自三级眼科单位的10年队列研究，研究接受白内障手术的痴呆症患者，显示在转诊时视觉障碍严重程度存在临床显著差异，特别是在来自某些护理院的居民中。这表明常规视力检查并未一致安排，或者转诊阈值差异很大。
护理院中的听力损失支持不一致、资源不足且经常是临时凑合的。不到一半的从听力护理中受益的痴呆症护理院居民正在接受这种护理。改善护理院中的听力支持需要卫生和社会护理方面的协调行动。全科医生非常适合及早识别护理院居民的听力困难，并为居民触发适当的听力评估和支持。全科医生可以通过以下方式产生积极影响：
- 检查耳垢堵塞情况（44%的痴呆症护理院居民也有耳垢堵塞）。
- 帮助护理院工作人员了解转诊至听力服务的途径。
- 尽可能多地与听力服务共享信息。例如，记录居民的认知状态、他们如何/能够沟通，或者听力检查期间是否需要非正式照护者在场。
- 为发现参加诊所预约困难和/或感到痛苦的痴呆症居民推荐上门听力护理。
NICE NG97关于痴呆症的指南指出，临床医生应考虑转诊那些无法自行安排预约的人。对于大多数中度或晚期痴呆症的护理院居民，这适用。在每次结构化的护理院访问或药物审查时，养成习惯询问：上次眼科检查是什么时候？上次听力评估是什么时候？如果超过两年，或者答案未知，则采取行动。
感官优化的更广泛好处
白内障手术与老年人跌倒频率降低相关。视觉障碍、听力损失和认知衰退是独立的跌倒风险因素，它们的共存会大大增加这种风险。改善感官功能还可以减轻照护者负担，提高日常活动参与度，支持药物依从性，并延迟对更密集护理的需求。
方框2. 为家庭和照护者的实用建议
- 确保家中光线明亮均匀，特别是在浴室和走廊。夜灯可以减少夜间跌倒。
- 使用高对比度的餐具和餐垫，帮助定位食物。用彩色胶带标记台阶边缘。
- 保持眼镜清洁并存放在一致、易于找到的位置。检查处方是否仍然有效。
- 定期检查助听器电池。如果未佩戴助听器，请询问原因——松动、不适或耳垢过多通常无需专业输入即可解决。
- 在重要对话期间减少背景噪音（电视、收音机）。在良好照明下面对面说话，而不是提高音量。
- 与患者一起参加预约，并分享您在家中的观察——您的观察在临床上很有价值。
- 如果注意到功能变化（停止阅读、靠近电视移动、困惑或退缩增加），请提示转诊。
也许在初级医疗中最重要的，是解决感官障碍可以防止症状的错误归因。退缩、烦躁、明显困惑和参与减少是痴呆症患者的常见表现——但这些都可能反映可治疗的感官损失，而不是疾病进展。在排除可修复的感官原因之前就使用抗精神病药物是一种值得避免的临床风险。
值得向家庭和照护者提供实用建议，以便他们能够支持视力和听力的维护，并尽量减少任何障碍带来的风险，如上文方框2所述。
临床实践的关键信息
- 诊断时：如果最近未进行，在痴呆症诊断后尽快鼓励视力和听力测试。
- 重复：视力和听力评估至少每两年一次，或在行为或功能变化时更早进行。
- 白内障：在功能影响存在时及早转诊——不要等待。更早的手术意味着更可能使用局部麻醉，减少围手术期负担。
- 在治疗BPSD之前：始终考虑视力或听力恶化是否可能有贡献。
- 护理院：在每次审查时积极询问感官检查——不要假设它们正在安排中。
- 家庭和照护者：在每次机会时分享实用的环境和沟通建议。
Kamran Saha先生是伦敦Moorfields眼科医院NHS基金会信托的眼科顾问医师；Rebecca Millman博士是曼彻斯特大学高级讲师；Samantha Blakemore是萨塞克斯大学医院NHS基金会信托联合临床领导成人康复服务。
来源和进一步信息
- Alzheimer's Society. Dementia: Reducing your risk
- Cross H et al. Capabilities, opportunities and motivations of staff to provide hearing support to long-term care home residents with dementia. Int J Audiol 2023:1–8
- Cross H et al. Effectiveness of hearing rehabilitation for care home residents with dementia: a systematic review. J Am Med Dir Assoc 2022: 23(3):450–60
- Cross H et al. "We're just winging it". Identifying targets for intervention to improve the provision of hearing support for residents living with dementia in long-term care: an interview study with care staff. Disability and Rehabilitation 2024:46(15):3303–13
- Jefferis J. Challenges for the cataract surgeon treating people with dementia: a qualitative study exploring anesthetic choices. Clin Ophthalmol 2014;8:1993–9
- Gutiérrez-Robledo L et al. Effect of cataract surgery on frequency of falls among older persons: a systematic review and meta-analysis. J Ophthalmol 2021;2021:2169571
- Lee C et al. Association between cataract extraction and development of dementia. JAMA Intern Med 2022;182(2):134–41
- Lin F et al. Hearing intervention versus health education control to reduce cognitive decline in older adults with hearing loss in the USA (ACHIEVE): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2023;402(10404):786–97
- Livingston G et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. Lancet 2024;404(10452):572–628
- NICE. Cataracts in adults: management. [NG77] 2017
- NICE. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. [NG97] 2018
- NICE. Falls: assessment and prevention in older people and in people 50 and over at higher risk. [NG249] 2025
- NICE. Hearing loss in adults: assessment and management. [NG98] 2023
- Royal College of Ophthalmologists. Concise Practice Points. Cataract surgery in patients living with dementia. November 2023
- RNIB. Cataracts and dementia factsheet.
- RNID. Prevalence of deafness and hearing loss.
- Shang X et al. The association between vision impairment and incidence of dementia and cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2021;128(8):1135–49
- Yeo B et al. Association of hearing aids and cochlear implants with cognitive decline and dementia: a systematic review and meta-analysis. JAMA Neurol 2023;80(2):134–41
- Yeo B et al. Cataract surgery and cognitive benefits in the older person: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2024;131:974–84
- Yu R et al. Adult-onset hearing loss and incident cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ageing Res Rev 2024;98:102346
- Zhang W et al. Prevalence of visual impairment in older people living with dementia and its impact: a scoping review. BMC Geriatr 2023;23(1):63
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