新奥尔良——一项针对退伍军人的临床试验显示，对于高心脏风险患者进行重大手术时，采用早于现行指南推荐的输血时机，虽未降低其心肌梗死或中风风险，但可能减少术后心力衰竭和心律失常的发生率。
“该试验凸显了重大手术后对高心脏风险患者实施输血的决策具有复杂性，‘一刀切’的输血策略可能并非最佳选择，”布鲁克林纽约州立大学下州健康科学大学外科系主任庞诺斯·库加斯博士（医学博士、理学硕士）表示。
库加斯在2025年美国心脏协会（AHA）科学会议上公布了TOP试验结果，同期发表于《美国医学会杂志》（JAMA）。
主要不良事件无显著降低
TOP试验比较了现行指南推荐的限制性输血策略（当患者血红蛋白水平降至7 g/dL以下时启动输血）与宽松策略（水平低于10 g/dL时触发输血）。研究将16家退伍军人事务部医疗中心的1428名患者随机分入限制性或宽松输血组，最终分析纳入每组712名血红蛋白水平低于10 g/dL的患者。
“重大血管和普通手术后，术后贫血十分常见，”布鲁克林纽约州立大学下州健康科学大学外科系临床与卫生服务研究主任谢琳·夏拉思博士（哲学博士、公共卫生硕士）表示，“指南推荐血红蛋白低于7 g/dL时输血，但该策略对高心脏风险患者重大手术后的安全性尚不明确。”
主要终点为输血后90天内全因死亡、心肌梗死、冠状动脉血运重建、急性肾衰竭或缺血性中风的复合事件。次要终点为除心肌梗死外的并发症复合指标，包括新发或加重的心力衰竭、新发心脏心律失常或非致死性心脏骤停。
“我们不能宣称宽松策略对主要终点更优，”库加斯表示，“但宽松策略可能通过降低心力衰竭和心律失常风险带来临床获益。”宽松组主要终点发生率为9.1%，限制性组为10.1%（相对风险[RR]，0.9；95%置信区间[CI]，0.65-1.24）。然而，宽松组非心肌梗死并发症发生率显著更低（5.9% vs 9.9%；RR，0.59；95% CI，0.36-0.98）。
“需注意这是未经裁定的次要终点，”库加斯强调，“尽管差异显著且值得关注，但应谨慎解读该发现。”他补充指出，两组在感染并发症、1年死亡率和住院时长等其他次要终点上无显著差异。
需开展更深入研究
“我们深知急性贫血在任何临床环境中均有害，究其根本在于它会引发一系列不良事件级联反应，包括低血压、淤血、交感神经激活，以及组织氧合下降、终末器官灌注不足，最终导致休克，”加利福尼亚州帕洛阿尔托斯坦福大学医学院心血管研究主任路易丝·孙博士（医学博士、理学硕士）在讨论中指出。
“但输血未必是所有急性失血性贫血的解决方案，”她强调，“输血本身存在并发症风险。”
她提到医学界正转向限制性输血阈值，并援引2023年《渥太华术中输血共识》报告——该报告建议对无重大心血管风险的患者，7 g/dL血红蛋白水平可作为可接受的输血阈值。孙表示，临床医生在多数情况下对7 g/dL阈值“非常放心”。
“但为何在某些情况下我们对此阈值有所顾虑？”她提问，“我们正尝试个性化输血实践，而这正是大型试验迄今未能充分探索的领域。”
她引用《心脏手术输血需求III期试验》（TRICS III）指出：限制性策略可降低75岁以上患者的心肌梗死、中风和透析风险，但对年轻患者无效。孙认为，此发现为未来针对年龄等特殊人群的试验提供了依据，并强调需延长随访时间，同时评估生活质量等非生理学结局。
库加斯、夏拉思和孙均声明无相关利益冲突。
理查德·马克·柯克纳是费城的医学记者。
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