约500万使用抗凝药物的美国人中，高达五分之一同时使用非甾体抗炎药(NSAIDs)。直接口服抗凝剂(DOACs)是心房颤动及其他血栓栓塞适应症预防卒中的指南推荐药物。同样，NSAIDs使用广泛、价格低廉且易于获取。然而，NSAIDs并非无害：它们通过破坏保护性胃黏膜屏障、抑制上皮细胞再生、减少黏膜血流和降低血小板聚集引起出血，这些作用由环氧化酶-1(COX-1)抑制介导。选择性COX-2 NSAIDs优先保护COX-1，与非选择性NSAIDs相比，已显示出较低的胃肠道(GI)出血风险。由于许多患者需要同时使用抗凝剂和NSAID药物，如何在疼痛控制与抗凝治疗固有的增加出血风险之间取得平衡成为临床决策的关键挑战。
Meinert等人进行了一项针对30,240名非瓣膜性心房颤动患者开始同时使用DOACs和NSAIDs的多国回顾性队列研究。他们贡献了37,833个DOAC和NSAID联合治疗事件，以比较选择性COX-2（45.2%的事件）与非选择性NSAIDs（54.8%的事件）的安全性结果。结果包括因胃肠道（主要）和非胃肠道（次要）出血而住院的比率。在DOAC使用者的37,833个治疗事件中，与非选择性NSAIDs相比，选择性COX-2 NSAID使用与胃肠道出血相关和非胃肠道出血相关住院风险降低相关（汇集风险比[HRs]，0.63 [95% CI, 0.46-0.87]和0.54 [95% CI, 0.40-0.74]）。这些益处在不同年龄组、DOAC和NSAID启动顺序、基线出血风险以及所使用的DOAC中保持一致。按性别分层的分析表明，女性胃肠道保护作用显著（HR，0.50 [95% CI, 0.31-0.80]），而男性结果无统计学意义（HR，0.85 [95% CI, 0.55-1.32]）。具有更严格结果定义、调整宽限期和排除既往有胃肠道疾病的患者的敏感性分析支持了初始发现。作者得出结论，在DOAC治疗期间，与非选择性NSAIDs相比，选择性COX-2 NSAIDs似乎保持了其减少胃肠道出血（通过保护COX-1）和非胃肠道出血（通过消除抗血小板作用）的有益效果，支持在需要抗炎镇痛的抗凝患者中使用。
虽然这项研究为DOAC使用者中NSAID使用的临床证据提供了有力支持，但研究结果与早期试验证据相似。在关节炎患者中，Meinert等人显示，与非选择性NSAIDs相比，选择性COX-2 NSAIDs与胃肠道出血风险降低40%相关。2023年一项对27项研究的荟萃分析评估了抗血栓治疗（DOAC、华法林或抗血小板药物）背景下NSAID使用的安全性，同样注意到当同时处方非选择性NSAIDs时出血率更高。因此，虽然Meinert等人的研究与现有文献一致，但这篇文章的重要性在于提醒我们，无论NSAID选择性如何，将NSAIDs与DOAC治疗同时处方可能会使出血风险增加高达2倍，促使医疗保健界有必要认真关注减轻这一风险。
尽管有大量且有力的证据，临床医生、卫生系统和政策制定者应如何应对需要同时接受抗凝和NSAID治疗的患者和人群的风险降低工作？除了对患者的直接好处外，减少伤害还使整个医疗保健社区受益。此外，医疗机构受益于避免可预防的住院处罚、住院床位压力减轻、下游并发症减少、法律责任降低、基于诊断相关组的报销财务损失减少，以及患者护理质量和绩效指标的整体改善。最后，保险公司和付款方受益于护理总成本降低和管理式医疗合同中更高的价值评分。
Meinert等人的数据显示，当优先使用选择性COX-2抑制剂而非非选择性NSAIDs时，经过深思熟虑的NSAID类型处方可能导致每1000患者年约16例因胃肠道出血而减少的住院率，以及每1000患者年约19例因非胃肠道出血而减少的住院率。考虑到在美国约有100万患者同时服用DOAC和NSAIDs（全球数量更大），安全和财务影响可能相当惊人。然而，以结构化、有效和高效的方式减轻这一风险是关键。
系统性抗血栓管理计划代表了一种有效的卫生系统级投资，旨在减少与抗血栓治疗相关的重大风险。基于抗菌药物管理原则的抗血栓管理体现了一种多学科、整体和持续护理方法，优先考虑最佳抗血栓结果，同时最大限度地减少可预防的药物不良事件。该模型利用现有的抗血栓专家（例如，经委员会认证的抗血栓护理专业人员、临床药师、护士）的潜力，与处方医生和管理人员协调合作，建立、实施和维护一个基于标准化流程、强大教育和能力发展的高可靠性、数据驱动的护理系统。通过这样做，抗血栓管理将分散的抗血栓管理转变为一个连贯、主动和可持续的框架，保护患者、支持临床医生，并提高全系统安全性和绩效。
鉴于Meinert等人强调的DOACs中NSAID相关出血风险，当前和未来服用抗凝剂和NSAIDs的患者有机会优化安全护理。至少，处方者教育和电子健康记录基础设施应支持深思熟虑的处方行为。然而，抗血栓管理超越了个别处方者，利用跨学科团队的集体专业知识。在这种护理模式中，抗血栓管理专家查询并评估同时使用DOAC和NSAID或初次使用NSAID的患者，以实施结构化的、基于算法的管理干预。例如，跨学科抗血栓管理团队可以负责通过首先尝试非NSAID镇痛药来确定NSAID治疗的必要性，如果不可避免，则处方或从非选择性改为选择性COX-2 NSAID治疗（例如，塞来昔布）。管理者应考虑区域可用性和患者合并症及禁忌症，注意到塞来昔布历史上对心血管安全事件的担忧，而目前的试验数据并未表明与非选择性NSAIDs相比存在过量心血管风险。如果选择性COX-2 NSAID禁忌（例如，塞来昔布的磺胺过敏），抗血栓管理团队还可以选择与较低出血风险相关的非选择性NSAIDs；创建使用最低有效剂量最短时间的治疗计划；为胃肠道风险升高（例如，溃疡史、年龄、同时使用高风险药物）的患者共同处方胃保护（即质子泵抑制剂）；尽可能避免双重抗血栓或减少抗血小板治疗以最小化出血风险；审查可能增加出血风险的药物-药物相互作用（即皮质类固醇、化疗、醛固酮拮抗剂、血清素调节剂）；并就出血警示症状（例如，黑便、便血、血尿）进行咨询，并确保快速评估通道。
最终，Meinert等人的研究结果为DOAC使用者中NSAID使用的风险提供了实际的临床视角，突出一个明确而紧迫的信息：服用抗凝剂患者的出血风险是可改变的。他们的数据证实，经过深思熟虑的NSAID选择可以显著减少患者伤害，但真正的进步需要的不仅仅是个人处方决策。通过采用抗血栓管理原则，医疗保健社区应将这些见解转化为持久的全系统行动。在可预防的药物伤害仍然惊人普遍的时代，实施抗血栓管理不仅是一个选择，更是一种责任。这项研究的结果是对重新构想抗血栓护理作为协调、刻意和安全优先的管理过程的有力呼吁。
【全文结束】
