约500万使用抗凝药物的美国人中，高达1/5同时使用非甾体抗炎药物(NSAIDs)。直接口服抗凝药(DOACs)是心房颤动和其他血栓栓塞适应症中预防卒中的指南推荐药物。同样，NSAIDs也广泛使用、易于获取且通常价格低廉。然而，NSAIDs并非无害：它们通过破坏保护性胃黏膜屏障、抑制上皮细胞再生、减少黏膜血流量和降低血小板聚集引起出血，这些作用由环氧化酶-1(COX-1)抑制介导。COX-2选择性NSAIDs优先保留COX-1，与非选择性NSAIDs相比显示出较低的胃肠道(GI)出血风险。由于许多患者需要同时使用抗凝药和NSAID，抗凝药-NSAID联用的风险和益处构成了临床交叉点，需要在疼痛控制与抗凝治疗固有的增加出血风险之间取得平衡。
Meinert等人进行了一项针对30,240名非瓣膜性心房颤动患者的多国回顾性队列研究，这些患者开始同时使用DOACs和NSAIDs。他们贡献了37,833次DOAC和NSAID联用治疗期，以比较COX-2选择性(45.2%的治疗期)与非选择性NSAIDs(54.8%的治疗期)的安全性结果。结果包括胃肠道(主要)和非胃肠道(次要)出血相关的住院率。在DOAC使用者的37,833次治疗期中，与非选择性NSAIDs相比，COX-2选择性NSAID使用与胃肠道出血相关和非胃肠道出血相关住院风险降低相关(汇总风险比[HRs]分别为0.63 [95% CI, 0.46-0.87]和0.54 [95% CI, 0.40-0.74])。这些益处在各年龄组、DOAC和NSAID启动顺序、基线出血风险以及所用DOAC中均一致。按性别分层的分析表明，女性中胃肠道保护作用较强(HR, 0.50 [95% CI, 0.31-0.80])，而在男性中结果无统计学意义(HR, 0.85 [95% CI, 0.55-1.32])。采用更严格的结果定义、调整宽限期和排除既往胃肠道疾病患者的敏感性分析支持了初始发现。作者得出结论，在DOAC治疗期间，与非选择性NSAIDs相比，COX-2选择性NSAIDs似乎保持了其减少胃肠道出血(通过保留COX-1)和非胃肠道出血(通过消除抗血小板作用)的有益效果，支持在需要抗炎镇痛的抗凝药物使用者中使用。
虽然这项研究为DOAC使用者中NSAID使用的临床证据提供了有力支持，但研究结果与早期试验的证据相呼应。在关节炎患者中，Meinert等人的研究表明，与非选择性NSAIDs相比，COX-2选择性NSAIDs与胃肠道出血风险降低40%相关。2023年一项针对27项研究的荟萃分析评估了抗血栓治疗(DOAC、华法林或抗血小板药物)背景下的NSAID使用，同样注意到当非选择性NSAIDs联用时出血率更高。因此，尽管Meinert等人的研究与现有文献一致，但本文的重要性在于提醒人们，无论NSAID选择性如何，抗凝药与NSAID的联用可能会使出血风险增加高达2倍，促使医疗保健界临床上迫切需要认真关注减轻这一风险。
尽管有这些丰富而有力的证据，临床医生、卫生系统和政策制定者应如何为需要抗凝和NSAID治疗的患者和人群采取风险降低措施？除了对患者的直接好处外，伤害减少使整个医疗保健界受益。此外，医疗机构从避免可预防的入院、减轻住院床位压力、下游并发症、法律赔偿、基于诊断相关组的报销的财务损失以及整体提高患者护理质量和绩效指标中获益。最后，保险公司和支付方从降低总体护理成本和在管理式医疗合同中获得更高的价值评分中受益。
Meinert等人的数据显示，当优先使用COX-2选择性抑制剂而非非选择性NSAIDs时，每1000患者年胃肠道出血住院率可减少约16例，非胃肠道出血住院率可减少约19例。考虑到美国约有100万患者同时服用DOACs和NSAIDs(全球数量更大)的情况，这些数据的安全性和财务影响可能是巨大的。然而，以结构化、有效和高效的方式减轻这一风险是关键。
系统性抗血栓药物管理计划代表了一种有效的、高效的卫生系统层面投资，旨在减少与抗血栓治疗相关的重大风险。抗血栓药物管理基于抗菌药物管理的原则，体现了一种多学科、整体和连续护理的方法，优先考虑最佳抗血栓结果，同时将可预防的药物不良事件降至最低。这种模式利用现有抗血栓专家(例如，获得委员会认证的抗血栓护理专业人员、临床药师、护士)的潜力，与处方医生和管理人员协调合作，建立、实施和维护一个基于标准化流程、强有力的教育和能力发展的高可靠性、数据驱动的护理系统。通过这种方式，抗血栓药物管理将分散的抗血栓管理转变为一个连贯、主动和可持续的框架，保护患者、支持临床医生并提升系统范围的安全性和绩效。
鉴于Meinert等人强调的DOACs中NSAID相关出血风险，当前和未来服用抗凝药和NSAIDs的患者有机会优化安全护理。至少，处方者教育和电子健康记录基础设施应支持深思熟虑的处方行为。然而，抗血栓药物管理超越了单个处方者，利用了跨学科团队的集体专业知识。在这种护理模式中，抗血栓专家查询和评估同时使用DOAC和NSAID或初次使用NSAID的患者，实施结构化、算法驱动的药物管理干预。例如，跨学科抗血栓药物管理团队可负责确定NSAID治疗的必要性，首先尝试非NSAID镇痛药，如果不可避免，则开具或从非选择性改为COX-2选择性NSAID治疗(例如塞来昔布)。药物管理者应考虑区域可用性和患者合并症及禁忌症，注意塞来昔布与历史上的心血管安全事件相关，但当前试验数据并未表明与非选择性NSAIDs相比存在额外心血管风险。抗血栓药物管理团队还可以在COX-2选择性NSAID禁忌时(例如塞来昔布的磺胺过敏)选择出血风险较低的非选择性NSAIDs；制定使用最低有效剂量、最短持续时间的治疗计划；为胃肠道风险升高(例如溃疡病史、年龄、同时使用高风险药物)的患者联用胃保护(即质子泵抑制剂)；尽可能避免双重抗血栓或减少抗血小板治疗以最小化出血风险；审查可能增加出血风险的药物相互作用(即皮质类固醇、化疗、醛固酮拮抗剂、血清素调节剂)；并提供关于出血警示体征(例如黑便、便血、血尿)的咨询，确保快速评估渠道。
最终，Meinert等人的研究结果为DOAC使用者中NSAID使用的风险提供了实际的临床视角，突显了一个明确而紧迫的信息：服用抗凝药患者的出血风险是可改变的。他们的数据证实，深思熟虑的NSAID选择可以显著减少患者伤害，但真正的进步需要的不仅仅是个人处方决策。通过采用抗血栓药物管理原则，医疗保健界应将这些见解转化为持久的系统范围行动。在可预防的药物伤害仍然令人担忧地常见的时代，实施抗血栓药物管理不仅是一种选择，更是一种责任。本研究结果是对重新构想抗血栓护理作为协调、深思熟虑和安全第一的药物管理过程的有力呼吁。
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