一名初产妇在分娩后数天内因脑出血死亡，验尸官裁定医疗人员护理不周，曾两次将其送回家。32岁的伊洛娜·卡齐克（Ilona Kazik）在卢顿和邓斯特布尔大学医院通过计划剖腹产诞下第一个孩子安东尼后数小时，遭遇严重产科大出血。
调查听证会显示，她在分娩前24小时内曾两次被医院送回家，期间医护人员发现其血压升高且血小板计数偏低，但这些关键信息既未被记录也未传递。由于工作人员误判其为"低风险"，她被错误给予一种会进一步升高血压的药物。
尽管用药后，伊洛娜病情持续恶化。分娩数小时后，她出现头痛、视力模糊和呕吐症状，随后失去反应。CT扫描显示其发生严重脑出血，被紧急转送至剑桥阿登布鲁克医院（Addenbrooke’s Hospital）。遗憾的是，医生表示已无力回天，她的生命支持于2023年2月25日——即安东尼出生11天后——被关闭。
贝德福德郡（Bedfordshire）验尸官卡罗琳·琼斯裁定，死因为妊娠子痫前期引发的脑出血。她指出护理过程中存在"多项疏漏"和"错失良机"，造成"深远影响"。验尸官总结道："死者持续且严重的高血压本应使其被归类为高风险，错误给予禁忌药物极可能加剧了子痫前期背景下的血压升高。鉴于已承认死者不应接受麦角新碱（ergometrine），此操作极可能促成脑内出血进而导致死亡，尽管无法断言死亡本可避免。"
听证会还披露，身为医院工作人员的伊洛娜在计划分娩前24小时因破水入院，但尽管血压偏高且血小板计数偏低，仍被建议回家。验尸官补充："首次就诊时存在多项疏漏。其血压多次达危险水平，本应触发风险评级从低到高的重新评估，并明确记录在病历中。未能识别其高风险状态或未传递该信息，是造成深远后果的疏漏。"
数小时后，伊洛娜因剧烈头痛重返医院，却再次被要求回家。验尸官强调："未能复诊先前就诊记录是重大疏失。早期疏漏对后续事件产生实质性且潜在致病性影响的关键时段，始于伊洛娜被转入手术室后。"
伊洛娜与丈夫拉法尔（Rafal Kazik）历经五年求子，却未能拥抱新生儿。43岁的拉法尔现独自抚养安东尼，听证后表示："伊洛娜是我能想象的最深情、最体贴的妻子，她风趣聪慧，是我的挚友。她和安东尼让我的生命完整，我曾为拥有她而感恩。分娩前所有医院探访中，我们从未被提示风险，只被告知一切正常。我永远无法释怀以这种方式失去她，我们的未来梦想已成泡影。最痛心的是安东尼失去了挚爱的母亲，无法见证他入学、考试、工作——但这颗心碎了。尽管如此，安东尼将成长于母亲深爱的记忆中。"
代表拉法尔的医疗疏忽律师丹妮拉·格雷戈里（Daniella Gregory）指出："这是令人心碎的悲剧，伊洛娜家人仍深陷创伤。听证会证实了他们的担忧，凸显护理中的严重缺陷。妊娠期高血压极其危险，医护人员必须警惕风险、加强监测并确保适当治疗。这些教训对伊洛娜而言来得太迟，我们支持其家人呼吁通过切实改进提升患者安全。她的故事警示我们：患者安全不仅是临床问题，更关乎真实的人道代价。"
（图片来源：Irwin Mitchell/SWNS）
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