心力衰竭是一种综合征，定义为心脏无法有效泵血，可能由结构或功能损伤引起。心力衰竭是全球发病率和死亡率的主要原因，影响2600万人，带来巨大的经济负担，年成本超过2000亿美元。这是一种进行性疾病，通过多个阶段进展。
随着每个阶段的发展，代谢和氧气需求相应增加。随着心脏功能下降，生理变化改变了能量需求和整体营养需求。适当的医学营养治疗可以帮助管理和减轻心力衰竭相关症状，在早期阶段实施时，可能会减缓病情进展。营养干预在改善心力衰竭患者临床结果和生活质量方面起着关键作用。
如何诊断心力衰竭？
心力衰竭的诊断主要基于症状和体格检查。一个常用的诊断工具是弗雷明汉心力衰竭诊断标准(Framingham Diagnostic Criteria for Heart Failure)。多项实验室检查和测试用于心力衰竭的监测和评估。例如，全血细胞计数、肾功能检查、血清B型利钠肽、心电图、胸部X光片和超声心动图。
射血分数(EF)是指通过心脏左心室泵出的血液百分比，表示心脏泵血的有效性。正常EF范围为50-70%。EF<50%表示心脏功能异常。EF用于区分四种心力衰竭分类：射血分数降低的心力衰竭、射血分数轻度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭和射血分数改善的心力衰竭。
心力衰竭最常见的原因是缺血性心脏病、慢性阻塞性肺病(COPD)、高血压性心脏病和风湿性心脏病。风险因素包括年龄增长、非裔美国人种族、代谢风险因素和久坐不动的生活方式。心力衰竭的体征包括颈静脉压升高、第三心音、心脏肥大和肝颈静脉反流。心力衰竭患者常见的症状包括呼吸困难、疲劳、水肿和运动耐受性降低。
心力衰竭如何进展？
随着心力衰竭的进展，会发生生理代偿以维持心脏功能。代偿包括心率增加、血管收缩以及液体和钠潴留。这些代偿机制导致心肌肥厚和最终的心肌细胞死亡，从而导致射血分数下降。
根据美国心脏病学会(American College of Cardiology)和美国心脏协会(American Heart Association)的标准，心力衰竭有四个阶段。这些阶段是A、B、C和D。
- 阶段A： 心力衰竭高风险期
- 阶段B： 心力衰竭前期
- 阶段C： 有当前或既往心力衰竭症状的心力衰竭
- 阶段D： 晚期心力衰竭
各阶段的营养重点
在心力衰竭的各个阶段，营养需求各不相同。在A和B阶段，重点是预防病情进展。A和B阶段的重点包括"生命必需8项"(Life's Essential 8)，这是美国心脏协会(AHA)于2022年更新的，旨在改善和维持心血管健康。这些包括健康饮食、身体活动、戒烟、健康睡眠、健康体重、血脂管理、血糖管理和血压管理。
对于健康饮食指南，应关注心脏健康指南，例如AHA和终止高血压饮食法(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)饮食中概述的指南。这种饮食模式强调蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、瘦肉蛋白和不饱和脂肪，同时限制添加糖、饱和脂肪和高度加工食品，并避免反式脂肪和过量热量摄入。
随着进展到C和D阶段，由于代谢需求增加、分解代谢和炎症，患者的营养需求可能会更高。对于C和D阶段，优先维持营养状态对于预防病情加重至关重要，重点是摄入足够的能量和蛋白质，以及适当的盐摄入量。
心力衰竭中的营养不良
营养不良在心力衰竭的后期阶段很常见。这是由增加的代谢需求和分解代谢活动驱动的。随着心力衰竭的进展，慢性炎症、营养摄入减少和营养吸收受损导致营养状况下降。
心脏恶病质是心力衰竭中一种严重的营养不良形式，由促炎细胞因子增加、吸收不良、厌食和肾素-血管紧张素-醛固酮系统长期激活引起。这些生理变化促进分解代谢通路同时抑制合成代谢通路，导致无脂肪质量的损失，最终导致临床结果更差。
通过营养干预解决营养不良至关重要。心力衰竭中的营养不良与死亡率增加和预后恶化相关。在此阶段，营养治疗应优先考虑摄入足够的能量和蛋白质以满足增加的代谢需求。
支持摄入的营养策略可能包括：
- 鼓励少量多餐
- 在适当情况下放宽钠限制以增加摄入量，同时进行个性化处理并运用临床判断
- 考虑口服营养补充剂以帮助满足需求，如果仅靠食物无法满足需求
心力衰竭中医学营养治疗的目标是什么？
医学营养治疗目标应针对每位患者进行个性化定制。主要目标将突出避免进一步并发症（如病情加重）、维持和优化营养状态，以及关注生活质量。
能量需求能量需求的确定应考虑患者的心力衰竭阶段和营养状况。在有条件的情况下，应使用间接测热法来确定患者的静息代谢率(RMR)。在没有间接测热法的情况下，可以使用基于体重的预测方程来估算RMR。应用临床判断对个性化活动和应激因素进行调整。
2017年，美国营养与饮食学会(Academy of Nutrition and Dietetics)更新了其证据分析图书馆中的心力衰竭部分。他们建议使用22千卡/千克和24千卡/千克分别估算营养状况正常患者和营养不良患者的心力衰竭B阶段和C阶段的RMR。此外，对于心力衰竭D阶段，他们建议18千卡/千克。RMR计算需要乘以适当的体力活动因子。
一般来说，超重或肥胖个体需要减少热量摄入，而体重不足或营养不良的个体则需要增加热量摄入。关于适当的热量目标，文献中存在一些差异。例如，2020年发表在《心力衰竭评论》(Heart failure Reviews)上的一项系统性综述建议根据体重指数(BMI)分层设定热量目标。对于BMI高的患者，建议减少30%的热量。相比之下，对于BMI正常的患者，建议减少15%的热量，而对于BMI低的患者，建议增加30%的热量。
蛋白质需求心力衰竭患者由于蛋白质分解代谢增加，对蛋白质的需求增加。充足的蛋白质摄入对于保持无脂肪质量、降低营养不良风险和支持整体功能状态至关重要。
目前对心力衰竭成人患者的蛋白质推荐包括：
- 营养状况正常、临床稳定：1.2克/千克/天
- 临床稳定但营养不良的患者：至少1.37克/千克/天
一些证据表明，营养不良患者可高达1.5克/千克。蛋白质需求应根据营养状况、合并症和整体临床状况进行个性化调整。
钠限制心力衰竭导致促进钠和液体潴留的代偿机制。过量的钠摄入会进一步增加液体潴留，使心脏需要更努力地泵血。《美国人饮食指南》和美国心脏协会建议将钠摄入量限制在每天2300毫克以下。
对于营养不良的患者，放宽钠摄入限制可能有助于支持总体摄入；然而，钠的建议应根据患者需求和临床判断进行个性化调整。
液体限制心力衰竭患者的液体限制可能有助于提高生活质量和管理临床症状。液体限制应与医疗团队讨论，并基于液体摄入和排出的测量结果。仔细监测至关重要，以确保患者保持足够的水分同时避免过多液体积聚。
营养师的角色
医学营养治疗在心力衰竭管理中至关重要，通过减缓综合征进展、改善症状管理和满足增加的代谢需求。为心力衰竭提供个性化的营养护理，优先考虑适当的能量、蛋白质、钠和液体需求，同时强调心脏健康饮食指南，可以预防进一步并发症并提高生活质量。注册营养师在管理心力衰竭方面发挥着关键作用，对患者的健康有直接影响。
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