摘要
亮点
- 心电图仅读取ST段抬高的标准会遗漏25%-33%的急性冠状动脉闭塞病例。
- 伴有闭塞动脉的NSTEMI患者30天死亡率与STEMI患者相当。
- 仅有6.4%的极高危NSTEMI患者能及时接受指南推荐的血管造影。
- OMI是一种诊断范式，而非治疗范式；治疗方法保持不变。
- AI心电图模型在不损失特异性的情况下提高了闭塞检测的敏感性。
摘要
心电图是疑似急性心肌梗死分诊的关键工具，然而三十年来其解释已被简化为单一特征：ST段抬高是否达到固定的毫米阈值。约四分之一至三分之一被标记为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的患者在次日血管造影中显示罪犯动脉完全闭塞，其梗死面积和死亡率与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)相当甚至更差，且患者更年轻、合并症更少——这表明不良结局反映了再灌注延迟而非基线风险。闭塞型心肌梗死与非闭塞型心肌梗死(OMI/NOMI)框架将心电图解释重新定位围绕急性冠状动脉闭塞，而非单一形态学标准。本综述考察了支持仅ST段抬高判读标准的主要论点作为心电图命题：心电图被要求检测什么、当以闭塞为读取目标时它预测什么、其解释如何影响再灌注的时机和选择，以及扩展的判读标准能否在不损失诊断性能的情况下实施。证据表明，要求专门随机试验的呼声误解了一个纯粹的诊断范式；NSTEMI中的早期侵入性试验既不"早期"也不"选择性"；非ST段抬高闭塞中的溶栓获益被异质性混合所掩盖；而扩展解释——通过人工智能日益可扩展——能够同时提高敏感性和特异性。心电图并未失效；应用于它之上的判读标准失效了。
引言
心电图是疑似急性心肌梗死(AMI)分诊的关键工具。其解释取决于患者是否将接受紧急再灌注或进入较慢、更具选择性的治疗路径的决策。三十年来，这一决策一直取决于单一测试的单一形态学特征：ST段抬高(STE)达到固定的毫米阈值。心电图符合该阈值的患者被纳入ST段抬高型心肌梗死(STEMI)路径；不符合的患者则被标记为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)并以较低紧迫性进行管理，无论描记中包含的其他内容如何。
然而，心电图是一种比任何单一特征所暗示的更丰富的工具，而被检测的疾病并非ST段抬高而是急性冠状动脉闭塞(ACO)。约四分之一至三分之一被标记为NSTEMI的患者在次日血管造影中存在罪犯动脉完全闭塞，且这一数字低估了真实患病率，因为许多闭塞在成像前几小时内会自发再灌注。这些患者的心肌梗死面积和死亡率高于无闭塞的NSTEMI患者，尽管他们平均年轻十五岁且合并症更少——因此不良结局反映了再灌注延迟而非基线风险。在一组接受即时血管造影分诊的患者中，47%无诊断性ST段抬高的患者罪犯血管TIMI血流为0级，仅略低于符合STEMI标准患者的57%患病率。
闭塞型心肌梗死与非闭塞型心肌梗死(OMI/NOMI)框架围绕这一病理生理目标重新定位心电图解释。已提出多种论点来捍卫现行的仅ST段抬高的判读标准。本文将这些论点作为心电图主张进行考察：关于心电图能和不能检测什么、它预测什么以及其解释如何影响再灌注的时机和选择的主张。讨论从心电图被要求识别的内容开始，经过以闭塞为读取目标时的预测，到当前判读实践的时间影响、治疗意义，最后是扩展判读标准能否在不损失诊断性能的情况下部署的操作问题。
一个反复提出的观点是，OMI无法取代STEMI成为心电图类别，因为它缺乏单一的操作精确定义。STEMI提供了一个可重复的心电图标准：在连续导联中达到特定幅度的ST段抬高。论点认为，OMI没有等效阈值，因此不能作为诊断目标。实际上，OMI的病理生理概念定义在文献中是一致的：急性冠状动脉完全或近乎完全闭塞，侧支循环不足，使下游心肌面临不可逆坏死的即时风险。
OMI最初是一个需要在金标准测试中随后确认的预血管造影怀疑，正如医学中许多诊断一样：测试作为病理的替代指标。此框架保留了阈值ST段抬高系统性掩盖的内容：即使是经验丰富的读者对ACO的敏感性约为80%；导管室仍是金标准；具有提示性临床表现但心电图无异常的患者仍可能代表需要导管插入术作为下一步的闭塞。
已为研究裁决（而非临床前瞻性诊断）使用了几种相关的操作定义，都集中于急性罪犯病变伴TIMI 0-2级血流，或TIMI 3级血流伴显著升高的峰值肌钙蛋白，或血管造影和生物标志物证据的等效组合。这些回顾性研究标准对结果进行分类；它们不是床边管理标准，有时被批评为似乎是。独立于ST段抬高定义OMI的困难本身就是对现行判读标准的控诉。三十年来，急性闭塞被视为与ST段抬高同义，因此该领域从未发展出不预设其要评估的测试的急性闭塞的严格参考标准。现在，这一缺失被归咎于拟议的替代方案，而非它所暴露的循环性。
经常提出的一个论点是，没有随机对照试验证明OMI指导的治疗可降低死亡率，这是维持仅ST段抬高判读标准的理由。从心电图角度看，这一主张是：读取为OMI的心电图无法识别在任何方面结果与读取为NOMI的心电图不同的患者群体，这些差异应改变管理。证据直接反驳了这一点。在DIFOCCULT研究中，被回顾性重新解释为显示急性冠状动脉闭塞的NSTEMI患者，其生存率显著低于心电图未显示此特征的NSTEMI患者。带有非ST段抬高闭塞模式的心电图预测了STEMI样的预后；没有此类模式的心电图预测了NOMI样的结局。
Abusharekh及其同事证明，所有原因死亡率在缺乏ST段抬高但有急性冠状动脉闭塞的患者中最高，甚至超过经典STEMI，而无闭塞的NSTEMI死亡率最低。Terlecki及其同事发现，在1540名接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性心肌梗死患者中，最初分诊为NSTEMI的患者中有37.3%存在血管造影定义的OMI；这些患者比STEMI患者经历更长的导管插入延迟，但其30天死亡率与STEMI在统计学上无差异（风险比0.75；95%置信区间0.51-1.11），且显著高于无闭塞的NSTEMI（风险比2.42；95%置信区间1.46-4.01）。这些队列中的风险比始终表明闭塞而非ST段抬高是死亡的主要心电图决定因素。
要求进行比较OMI指导与STEMI指导管理的随机试验的呼声误解了所提议的内容。OMI/NOMI框架是一种诊断范式，而非治疗范式。它不引入新治疗、新设备或新再灌注策略；被识别为有ACO的患者接受指南已为ACO规定的相同紧急再灌注，当它恰好产生ST段抬高时。改变的是哪些心电图触发该路径。因此，将已证明有急性闭塞动脉的患者随机分配到延迟再灌注在伦理上是不可接受的——不是因为OMI框架要求新的护理标准，而是因为一旦闭塞被识别，现有闭塞护理标准就不能被 withholding。DIFOCCULT-3试验因此在机构而非患者层面测试扩展的心电图判读标准：实行OMI/NOMI的医院可使用人工智能心电图模型识别超出ST段抬高的闭塞，而实行STEMI/NSTEMI的医院继续按传统标准读取心电图。初步结果显示，每100名急性闭塞患者中，扩展判读组立即诊断出额外15名患者，代价是5名无闭塞心肌梗死的早期血管造影，这些患者无论如何都需要血管造影。在有闭塞的NSTEMI患者中，门球时间缩短了五小时，早期治疗患者的室壁运动严重程度显著降低。完整结果待发表。
经常提出两个相关主张来论证当前判读标准已为需要它的患者提供及时护理。第一种是NSTEMI中早期与延迟侵入性策略的随机试验显示，当心电图缺乏ST段抬高时，快速干预无死亡率获益，因此再灌注时间在这些情况下不关键。第二种是现有指南已规定对高危NSTEMI进行紧急血管造影，使任何扩展的心电图判读标准变得多余。这两种主张都依赖于与心电图和操作证据相矛盾的心电图解释。
支持第一种主张引用的试验实际上并未提供早期再灌注。在TIMACS中，"早期"组在中位16小时进行血管造影；经典再灌注数据显示，在症状发作后约4小时，近80%的潜在死亡率获益已丧失。VERDICT在随机化后中位4.7小时进行血管造影，考虑到患者延迟和初始评估，这对应于症状发作后约8-10小时。没有临床医生会在STEMI中认为这些间隔可接受，且无生理学依据假设无ST段抬高的闭塞表现不同。这些试验还招募了混杂OMI、NOMI和生物标志物阴性不稳定心绞痛的未分化非ST段抬高急性冠状动脉综合征人群；在TIMACS中，22%的入组患者基线肌钙蛋白正常。集中在少数有闭塞患者中的任何获益被多数心电图反映无可挽救区域的患者稀释。关键的是，该文献中几乎所有试验——TIMACS、VERDICT、ABOARD、LIPSIA-NSTEMI——排除了有持续缺血症状或难治性心电图变化的患者，这正是心电图最常反映持续急性闭塞的亚组。
当在更高危人群中测试真正即时策略时，获益显现。RIDDLE-NSTEMI在随机化后约1.4小时中位时间进行导管插入，显示死亡和新发心肌梗死的显著减少持续至三年。早期侵入性试验的荟萃分析发现，早期干预的死亡率降低集中在基线生物标志物升高、糖尿病、年龄≥75岁或GRACE评分高于140的患者中——所有这些特征都与ACO的更高先验概率相关。再灌注时间原则无论是否存在ST段抬高都同样适用；延迟预测梗死面积和结局，无论哪种形态学特征恰好主导描记。
认为指南已处理操作问题的主张在实践中失败。在1793名NSTEMI患者的全国队列中，仅6.4%符合ESC"极高危"标准的患者实际接受了即时（<2小时）血管造影，不到一半的"高危"患者在24小时内接受了血管造影。STEMI/NSTEMI二分法是主要原因。当心电图显示ST段抬高时，激活STEMI代码并有协议化响应和绩效指标；当心电图不显示时，患者被转移至选择性路径，无论描记其余部分显示什么或指南文本推荐什么。医院运行STEMI代码；它们不运行OMI代码。许多指南定义的"极高危"标准——急性心力衰竭、血流动力学不稳定、恶性心律失常——主要识别延迟识别的并发症，而非应在就诊时识别的疾病。当满足这些标准时，许多可挽救的心肌已经丧失。原作者指出，合并症患者的推迟导致了差距。结构要点仍然存在：即使指南文本将患者分类为"极高危"，在缺乏类似STEMI代码的机构路径的情况下，操作响应是选择性的。
结构性反馈不对称巩固了这种模式。由阈值标准下的ST段抬高触发的导管室激活（假阳性STEMI激活）是显而易见的、被审计的，并受到机构制裁。标记为NSTEMI的未识别闭塞不产生纠正性反馈，因为，根据构造，STEMI不可能有假阴性：一名近端左前降支动脉急性闭塞、大面积已完成梗死但就诊心电图缺乏ST段抬高的患者被记录为"NSTEMI"，这一标签在就诊时抹去了未识别的急性闭塞，且该路径被回溯判断为适当。无假阴性悖论使系统对STEMI阴性闭塞中延迟再灌注的频率和成本视而不见，并推动实践以牺牲敏感性为代价追求越来越高的特异性。事实上，介入医师的最终诊断标签已被证明与门球时间的相关性比与ST段抬高或血管造影闭塞的存在更强烈——证据表明判读标准本身而非潜在病理决定分类。
当前指南中嵌入的进一步主张是，当心电图不显示ST段抬高且在NSTEMI中被禁用时，溶栓疗法无获益。经典来源是纤维蛋白溶解治疗试验者(FTT)荟萃分析，该分析汇总了所有非ST段抬高表现并得出结论：在无ST段抬高或左束支传导阻滞的患者中，溶栓无净获益。推断——无ST段抬高表现的心电图对再灌注无反应——在对相同数据进行更仔细的心电图分层后不成立。
2025年对传统溶栓试验的系统回顾和荟萃分析使用原始试验自己的心电图分层死亡率数据定义了三个亚组：ST段抬高存在、孤立ST段压低存在以及ST段抬高不存在——最后一个是根据原始试验自己的"正常心电图"和"其他异常"类别构建的。遵循预先指定的方案，该分析显示，溶栓与就诊心电图既无ST段抬高也无孤立ST段压低的患者中统计学显著的20%相对死亡率降低相关（风险比0.80，95%置信区间0.67-0.96；I²=0%）。获益幅度与经典STEMI中观察到的相当。
该方案从主要分析中排除了ISIS-3。其主要比较是在溶栓剂之间而非在溶栓与安慰剂之间，其约9000名患者的"不确定诊断"亚组——对应于传统试验中非ST段抬高队列的约42%——是由研究者自由裁量分类而非标准化心电图标准生成的。该亚组几乎肯定包含大量已完成梗死、非闭塞性缺血和非缺血性胸痛患者，所有这些患者都具有溶栓的全部出血风险而无其获益。当排除这一方法学异常数据集时，剩余非ST段抬高试验中的异质性消失，非ST段抬高、非ST段压低表型的获益变得清晰。
时代背景从两个方向强化了这一点。FTT数据库反映了溶栓率60-70%且出血风险相当大的链激酶时代溶栓；它还反映了一个心电图几乎仅针对ST段抬高读取的时代，缺乏后来围绕超急性T波、de Winter形态、后壁导联、终末QRS失真、再灌注T波倒置以及识别无阈值ST段抬高的闭塞的互惠和比例变化发展的模式识别体系。在1980年代和1990年代早期，其就诊心电图现在会被识别为OMI的患者，被纳入这些试验作为未分化的"非ST段抬高"病例。2026年读者可用的心电图与1990年相同，是应用到它上面的判读标准不同。将"异质性定义的非ST段抬高队列中链激酶无获益，按三十年前的解释标准读取"外推为"现代快速机械再灌注在非ST段抬高OMI中无作用，通过当代心电图分析识别"是一种双向的类别错误。
最后一个异议承认仅ST段抬高判读标准有局限性，但认为扩展的判读标准太复杂难以学习，会产生不适当的导管室激活。这一论点低估了当前判读标准的问题，并忽视了当代证据的方向。ST段抬高解释的评分者间可靠性较差：经验丰富的医师对特定描记是否符合标准存在实质性分歧。即使具有完美的可靠性，通过单一形态学特征二分描记不可避免地产生高比例的假阳性激活，而无假阴性悖论掩盖了未识别的闭塞。
通常假设增加闭塞敏感性必须降低特异性。对于单个测试调整其阈值时这是真的，但当有限测试被更好测试替代时则不然。阅读完整的QRST复合波——使用区域比例性、互惠变化、缺血特征总体性和连续描记中的动态演变——可以同时提高敏感性和特异性。由OMI训练观察者进行扩展心电图阅读的研究报告显示，对急性冠状动脉闭塞的敏感性显著高于STEMI标准，在控制最佳的比较中特异性略有损失。OMI框架下开发的许多基于证据的决策规则——区分细微左前降支闭塞与良性早期复极化——当终末QRS失真与轻度ST段抬高同时存在时，支持非良性早期复极化；细微下壁OMI与心包炎；侧壁或下基底（以前称为后壁）OMI与非特异性心内膜下缺血；伴与不伴闭塞的左束支传导阻滞——同时解决了假阳性STEMI激活和识别STEMI阴性闭塞的问题。
个体临床医生掌握这些模式的学习曲线是真实的，现在人工智能心电图模型提供了扩展机制。针对OMI裁决数据集训练的人工智能(AI)模型在地理上多样化人群中展示了专家级性能。一项人工智能支持的心电图分析的多中心美国登记不仅提高了对OMI的诊断准确性，还减少了假STEMI激活——证实适当操作化的扩展判读标准可以同时提高敏感性和特异性。
主要指南迭代的方向与此轨迹一致。2023年ESC和2025年ACC/AHA ACS指南已逐步扩大公认的STEMI等效模式列表。2025年澳大利亚ACS指南和2025年巴西胸痛管理指南明确将OMI模式纳入推荐的决策路径。判读标准正在变化。
结论
心电图被要求识别ACO。在现行判读标准下，它识别出约一半存在闭塞的患者，将其余患者留给一个在其中可挽救心肌在数小时内丧失的选择性路径，生成一个混合闭塞与非闭塞的试验文献，支持一个仅向其自身标准识别为最高风险的患者中一小部分提供即时血管造影的指南架构，并[原文在此处被截断，但结合上下文可知是指向更准确的诊断方向]
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