摘要
背景 赛前心血管评估(PPE)被广泛推荐用于降低运动员心脏突发事件的风险；然而，最佳筛查方案仍有争议。尽管静息心电图和超声心动图被常规使用，但间歇性心律失常可能仍未被检测到。
目的 评估在睡眠和训练期间增加24小时动态心电图(Holter)监测是否能提高潜在病理性心血管发现的检出率。
设计与设置 这项观察性横断面研究包括来自西班牙精英多项目职业俱乐部的运动员(年龄14–42岁)，他们在2023–2024赛季前接受赛前评估。所有运动员均完成了标准化评估，包括病史和体格检查、静息12导联心电图、经胸超声心动图以及在日常活动中进行的24小时无线动态心电图监测，包括至少一次训练。比较了不同筛查测试组合对潜在病理性发现的检出率。
参与者 在招募的343名运动员中，299名(79.6%为男性；平均年龄22岁)被纳入最终分析。
结果 在34名运动员(11.3%)中发现了需要进一步评估的潜在病理性发现。在病史和体格检查基础上增加任何单项测试均显著提高了检出率。动态心电图监测发现了更多间歇性心律失常事件，特别是在运动或睡眠期间，而静息心电图更频繁地检测到复极异常。超声心动图主要有助于识别结构异常。经过全面评估后，仅有一名运动员被取消比赛资格。
结论 在精英运动员中，将动态心电图监测纳入赛前评估提高了对可能被单独静息心电图遗漏的间歇性心律失常的检出率，并提供了补充性诊断信息，在全面心血管筛查策略中作为超声心动图的有用补充，特别是在选定的高风险运动员群体中。未来需要纵向研究来确定这些发现的临床意义。
现有研究基础
- 赛前心血管筛查通常依赖于静息心电图和超声心动图，这些方法可能无法检测到间歇性或运动诱发的心律失常。
本研究新增内容
- 本研究表明，包括训练期间的24小时动态心电图监测通过识别标准筛查中未检测到的临床相关心律失常，提供了增量诊断价值。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
- 在赛前筛查方案中纳入训练期间的动态心电图监测可能提高心脏异常的检出率并增强运动员安全。
引言
尽管运动员中猝死(SCD)的发生率较低，但此类事件具有毁灭性，并挑战了规律体育活动已确立的健康益处。剧烈体力活动可能会在患有潜在心血管疾病（通常是隐匿的）的个体中触发恶性心律失常。
赛前心血管评估(PPE)能够早期识别患有此类疾病的运动员，从而降低运动诱发心脏事件的风险。虽然大多数科学和体育组织都推荐PPE，但关于其最佳组成部分的争论仍然存在，阻碍了标准化方法的实施。欧洲模式通常包括个人和家族史、体格检查和静息12导联心电图。一些国家协议，特别是针对精英或职业运动员，还结合了经胸超声心动图，因为它在检测结构性心脏病方面具有额外价值。
然而，某些心律失常疾病和/或传导异常可能在仅依靠静息评估时未被检测到。24小时心电图(Holter)监测，特别是包括睡眠和至少一次训练期间的连续心律评估，已被提议作为PPE的潜在有价值补充。尽管支持在无症状精英运动员中常规进行Holter监测的证据仍然有限，但动态心电图可以揭示短暂的运动相关或休息相关心律失常、传导障碍和心动过缓，这些不太可能通过短时长、静态记录检测到。最近的技术进步使得能够在运动期间获取高质量、可评估的心电图信号，克服了传统有线Holter系统的限制。这些创新促进了在基于场地的体育活动中进行心电图监测，提供了对运动员在实际训练或比赛条件下心血管反应的更真实评估。这代表了相对于传统有线Holter监测的重大优势，后者可能笨重且不能真实反映实际运动活动。这种方法可能提高异常检测的敏感性，并与其它测试结合，增强诊断准确性和临床相关性。
在我们西班牙精英多项目俱乐部，标准赛前评估(PPE)包括病史、体格检查、静息心电图和超声心动图。本研究旨在评估增加24小时动态心电图监测（包括睡眠和运动期间）是否通过增加需要进一步评估的发现的检出率，为当前筛查方案提供增量诊断价值。
方法学
研究设计、设置和参与者
这是一项描述性观察研究，在2023–2024赛季前对西班牙精英多项目俱乐部的运动员进行。参与团队包括：
- 男子和女子足球：一线队、二线队、U18和U16
- 男子和女子篮球：一线队和二线队，U18和U16
- 轮椅篮球：一线队
- 五人制足球、手球和轮滑曲棍球：一线队、二线队和U18
巴塞罗那足球俱乐部心脏科赛前评估和需要进一步评估的潜在病理性发现
所有运动员都接受了标准化医学筛查，包括病史采集和体格检查，符合贝塞斯达会议推荐，基线12导联心电图、经胸超声心动图和24小时无线动态心电图监测。根据需要进行X光或MRI等额外检查。数据记录在FCB COR系统中。设备规格包括GE Cardiosoft(心电图)、Canon Aplio i900(超声多普勒)和NUUBO(24小时动态心电图监测)。所有研究均由经验丰富的心脏病专家进行，并进行数字存储以供离线分析。在出现分歧的情况下，整个心脏病学团队会审查数据。
每种测试在检测传导、形态和血流动力学异常方面都有不同的能力，这限制了它们之间的直接比较。
此外，在我们的真实临床环境中，心脏病专家在解释结果时可以访问完整的临床和诊断信息，各模态之间没有进行正式的盲法比较。
心电图
心电图上的病理标准根据2017年运动员心电图解释国际标准定义。
包括：异常T波倒置、ST段压低、病理性Q波、完全性左束支传导阻滞、心室内传导延迟、epsilon波、心室预激、QT间期延长、1型Brugada模式、显著窦性心动过缓、一度和高级房室传导阻滞、室性早搏和室性期前收缩、房性和室性心律失常。
超声心动图
本研究中使用的经胸超声心动图的病理标准基于欧洲超声心动图协会指南。鉴于在运动员中观察到的特定生理性心脏适应，应用了定制的超声心动图阈值来定义异常发现，确保区分训练相关重塑和真正病理，包括：
左心室壁厚度、左心室扩张、右心室扩张或收缩功能障碍、左心房容积指数、节段性室壁运动异常、左心室射血分数、双心室重塑、心肌病怀疑、二叶主动脉瓣、二尖瓣脱垂、瓣膜异常、主动脉扩张、心包积液、先天性心脏病。
24小时心电图监测
对于24小时心电图监测，病理标准针对临床上相关的心律失常和/或传导异常。与影像学一样，应用了适应的阈值以区分运动员中的生理性适应和病理性发现。标准基于2017年国际Holter和非侵入性心电学学会与心律学会关于动态心电图监测的共识，针对运动员进行了特定修改，包括：
心房颤动或心房扑动、室上性心动过速和Wolff-Parkinson-White综合征、二度和三度房室传导阻滞、窦性停搏>3秒、静息心动过缓<30次/分钟、频繁室性早搏、持续或非持续性室性心动过速、频繁室上性早搏、有症状个体的窦房结功能障碍、长QT综合征。
患者和公众参与
患者或公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划
统计分析
本研究旨在分析和比较使用不同筛查工具——病史采集、24小时动态心电图监测、经胸超声心动图和静息心电图——单独和组合使用时，对病理发现的增量检测。使用描述性和推断性统计来评估执行的测试数量和类型是否影响检出率。一个重要限制是这些分析本质上是探索性的，未针对多重测试进行调整。统计分析旨在探索不同预定义筛查组合之间的差异。
为了比较不同测试组合的诊断性能，应用了Cochran's Q检验和McNemar检验。
基线特征，包括年龄、性别、身高、体重、运动项目和竞技水平，与最终分类(健康vs病理)相关进行了检查。连续变量使用学生t检验或Mann-Whitney U检验进行分析，分类变量则使用χ²检验或Fisher精确检验进行比较。
p<0.05被认为具有统计学显著性。
结果
基线特征
研究结果突出了三个关键点：如预期，执行的测试越多，识别的病理发现越多；没有两种额外测试的组合明显优于其他组合；24小时动态心电图监测提供互补性差异检测，不会掩盖其他测试。只有一名运动员被取消资格，而大多数发现促使进一步评估而不施加限制。
在健康分类的运动员和需要进一步评估的潜在病理发现的运动员之间，基线特征方面未观察到显著差异。健康与潜在病理病例的比例在运动项目或分类类别之间没有显著差异。
根据筛查测试组合检测潜在病理发现
由于病史和体格检查系统地包含在所有参与筛查中，它们被纳入分析的每个诊断组合中。
增加单项测试到病史和体格检查的影响
如预期，随着执行的测试增多，潜在病理发现的数量逐渐增加。
从病史和体格检查结合心电图开始，增加动态心电图监测显著提高了检出率(p=0.0077)。
同样，从病史和体格检查结合超声心动图开始，增加动态心电图监测(p=0.0044)或心电图(p=0.0233)显著提高了检出率。
每项测试检测的特定异常分析
分析34名有发现的运动员，可以定义三类：
- 可能是生理性的，但需要监测：检测到4名运动员(11.8%)。
- 临界或意义不确定：检测到23名运动员(67.6%)。
- 可能是病理性的并定义疾病：检测到7名运动员(20.6%)。
图4说明了每种诊断测试检测到的潜在病理诊断类型。动态心电图监测主要检测心律失常事件，超声心动图主要识别结构性异常，而心电图则在传导障碍方面有独特贡献。
讨论
主要发现
在这一接受全面赛前评估的精英运动员队列中，增加无线24小时动态心电图监测提高了潜在病理发现的检出率，特别是发生在运动、恢复或睡眠期间的间歇性心律失常。虽然当与病史和体格检查结合时，没有单一诊断方式被证明是优越的，但动态心电图监测为静息心电图和超声心动图提供了补充信息，支持多模式而非以测试为中心的筛查策略。
在检测到异常的34次记录中，只有3次(8.8%)发生在女性运动员中，尽管女性占队列的20%，这表明可能存在与性别相关的差异，值得进一步调查。这种不平衡限制了研究结果的普遍性，特别是对不同比赛水平的女性运动员。
动态心电图监测的增量价值
动态心电图监测捕获间歇性或情境依赖性的心律失常和传导异常，这些不太可能在静息心电图上检测到。在我们的队列中，动态心电图监测识别的潜在病理发现中超过三分之一发生在运动期间，包括不常见的室性早搏反应和复杂的室性异位，这些在静息记录中无法可靠表征。虽然约三分之一的事件发生在训练期间，但我们无法可靠确定剩余事件是发生在睡眠还是清醒状态。值得注意的是，有八名运动员仅通过动态心电图监测检测到异常，虽然这并未导致取消资格，但允许进行更密切的随访和有针对性的评估。这些发现突显了在真实世界生理条件下进行延长心律评估的重要性。
相反，静息12导联心电图在检测空间局部异常方面更为有效，如T波倒置，这可能被有限导联的动态心电图配置遗漏。超声心动图则在识别结构性异常方面独特地做出了贡献。总体而言，这些结果表明动态心电图监测并不会取代现有测试，而是通过识别不同类别的异常来补充它们。
然而，增加检出率也可能有潜在缺点，包括患者焦虑、标签效应以及不必要的后续测试或暂时限制体育参与的风险，特别是当发现的临床意义不确定时。此外，本研究未评估在整个队列中常规或半常规动态心电图监测的成本效益或资源影响，这应该被视为未来研究的一个重要领域。
基于场地的监测与实验室测试
本研究的一个关键优势是在实际训练期间使用基于场地的24小时动态心电图监测，允许在真实生理和心理压力下评估心脏节律。在自然环境中评估运动员的价值越来越被认可，因为基于实验室的运动负荷测试可能无法完全复制竞技体育的强度、变异性和情境需求。相比之下，无线动态心电图设备可以在训练、恢复和睡眠期间进行连续心律评估，提供对运动员日常实践中心血管反应的更全面评估。
与先前研究的比较
先前使用运动测试的研究报告了运动员室性心律失常的检出率各不相同。尽管关于其在PPE中用途的证据有限，Grazioli等人发现运动诱发的室性心律失常是潜在心脏病的标志，在1.7%的运动员中发现病理发现，而Zorzi等人报告的患病率为5%，支持其诊断价值。在真实世界训练期间的连续无线动态心电图监测可能捕获更广泛的心律失常事件，包括可变工作负荷、恢复阶段和与比赛相关的压力。我们的结果表明，将运动负荷测试与动态心电图监测相结合可能会增强心律失常的检出。
临床意义和目标使用
当前指南不推荐在所有无症状运动员中常规进行动态心电图监测，主要是由于证据有限以及对可行性和成本效益的担忧。我们的发现支持一种选择性的、基于风险的方法，而不是普遍应用。动态心电图监测可能特别适用于在静息心电图或超声心动图上有临界或可疑发现的运动员、报告症状的个体、有心律失常或猝死家族史的运动员、从事高强度运动的运动员，以及继续参加竞技比赛的已知心脏疾病患者。
重要的是，尽管异常检出率增加，但该队列中只有一名运动员最终被取消比赛资格。这强调了增强检出并不一定转化为过度限制，而是有助于适当的进一步评估和风险分层。
结论
在精英运动员中，24小时动态心电图监测可以通过在真实世界条件下捕获间歇性心律失常，为静息心电图和超声心动图提供有价值的补充信息。其选择性使用，特别是在高风险或临界情况下，似乎既可行又具有临床意义，可能提高相关异常的检出率，同时最大限度地减少对体育参与的不必要限制。
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