重点：
• 仅通过ST段抬高来解读心电图会漏诊25–33%的急性冠状动脉闭塞。
• 伴有闭塞动脉的非ST段抬高型心肌梗死患者30天死亡率与ST段抬高型心肌梗死相当。
• 仅有6.4%的极高危非ST段抬高型心肌梗死患者接受指南规定时间内的血管造影。
• 闭塞心肌梗死是一种诊断范式，而非治疗范式；治疗方式不变。
• 人工智能心电图模型在不损失特异性的情况下提高了对闭塞的敏感性。
摘要
心电图是疑似急性心肌梗死分诊的关键工具，然而三十年来其解读已被简化为单一特征：ST段抬高是否达到固定毫伏阈值。约四分之一到三分之一被标记为非ST段抬高型心肌梗死的患者在次日血管造影中显示罪犯动脉完全闭塞，其心肌梗死范围和死亡率与ST段抬高型心肌梗死相当或更差，且这些患者更年轻、合并症更少——这表明不良预后反映的是再灌注延迟而非基线风险。闭塞心肌梗死与非闭塞心肌梗死框架将心电图解读重新定位围绕急性冠状动脉闭塞，而非单一形态学标准。本综述检查了支持ST段抬高仅作为解读标准的主要论点：心电图被要求检测的内容，当解读为闭塞时的预测能力，其解读如何影响再灌注的时机和选择，以及扩展的解读标准能否在不损失诊断性能的情况下实施。证据表明，要求专门的随机对照试验误解了一个纯粹的诊断范式；非ST段抬高型心肌梗死中的早期介入试验既不"早期"也不"选择性"；非ST段抬高闭塞中的溶栓益处被异质性汇总所掩盖；而扩展解读——通过人工智能越来越可扩展——同时提高了敏感性和特异性。心电图本身并未失败；应用于它的解读标准失败了。
引言
心电图是疑似急性心肌梗死分诊的关键工具。其解读决定了患者将接受紧急再灌注还是进入较慢、更多选择性的路径。三十年来，这一决定一直取决于单一测试的单一形态学特征：达到固定毫伏阈值的ST段抬高。心电图达到阈值的患者被归入ST段抬高型心肌梗死路径；未达到阈值的患者被标记为非ST段抬高型心肌梗死，并以较低的紧迫性进行管理，无论描记中包含其他什么内容。
然而，心电图是一种比任何单一特征都更丰富的工具，而正在检测的疾病不是ST段抬高，而是急性冠状动脉闭塞。约四分之一到三分之一被标记为非ST段抬高型心肌梗死的患者在次日血管造影中存在罪犯完全闭塞，而这一数字低估了真实患病率，因为在成像前的数小时内许多闭塞会自发再灌注。这些患者的心肌梗死范围更大，死亡率高于无闭塞的非ST段抬高型心肌梗死患者，尽管他们平均年轻十五岁，合并症更少——因此，不良预后反映的是再灌注延迟而非基线风险。在一组被分诊为立即进行血管造影的患者中，47%的无诊断性ST段抬高患者罪犯血流为TIMI 0级，仅略低于符合ST段抬高型心肌梗死标准患者的57%患病率。
闭塞心肌梗死与非闭塞心肌梗死框架围绕这一病理生理目标重新定位心电图解读。有人提出了若干论点来支持现行的仅ST段抬高解读标准。本文将这些论点作为心电图主张进行检验。讨论从心电图被要求识别的内容开始，经过解读为闭塞时的预测，到当前解读实践的时间后果、治疗含义，最后是操作问题：扩展的解读标准能否在不损失诊断性能的情况下部署。
关于OMI定义的论点
一个反复出现的说法是，闭塞心肌梗死不能取代ST段抬高型心肌梗死作为心电图类别，因为它缺乏单一的操作精确定义。ST段抬高型心肌梗死提供了一个可重复的心电图标准：在连续导联中特定幅度的ST段抬高。论点认为，闭塞心肌梗死没有等效阈值，因此不能作为诊断目标。实际上，闭塞心肌梗死的病理生理概念定义在文献中是一致的：急性冠状动脉闭塞或近闭塞，侧支循环不足，使下游心肌面临不可逆坏死的即时风险。
闭塞心肌梗死最初是一种需要在金标准测试中随后确认的术前怀疑，正如医学中许多诊断一样：测试作为病理的替代。这一框架保留了阈值ST段抬高系统性掩盖的内容：即使经验丰富的读者对急性冠状动脉闭塞的敏感性也仅为约80%，导管室仍然是金标准，而具有提示性临床表现但心电图无异常的患者仍可能代表需要导管插入术作为下一步的闭塞。
关于随机对照试验的论点
经常提出的论点是，没有随机对照试验证明闭塞心肌梗死指导的治疗可降低死亡率，这是维持仅ST段抬高解读标准的理由。证据直接反驳了这一点。在DIFOCCULT研究中，被盲法专家回顾性重新解读为显示急性冠状动脉闭塞的心电图的非ST段抬高型心肌梗死患者，其生存率明显低于心电图未显示闭塞的患者。显示非ST段抬高闭塞模式的心电图预测了类似ST段抬高型心肌梗死的预后；不显示此类模式的心电图预测了类似非闭塞心肌梗死的结果。
Abusharekh及其同事证明，所有原因死亡率在缺乏ST段抬高的急性冠状动脉闭塞患者中最高，甚至超过经典ST段抬高型心肌梗死，而无闭塞的非ST段抬高型心肌梗死死亡率最低。Terlecki及其同事发现，在1540名接受经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者中，最初被分诊为非ST段抬高型心肌梗死的37.3%患者在血管造影中定义为闭塞心肌梗死；这些患者比ST段抬高型心肌梗死患者经历了更长的导管插入术延迟，但其30天死亡率与ST段抬高型心肌梗死无统计学差异，且明显差于无闭塞的非ST段抬高型心肌梗死。这些队列中的风险比一致地将闭塞而非ST段抬高识别为死亡的主要心电图决定因素。
要求进行比较闭塞心肌梗死指导与ST段抬高指导管理的随机试验误解了所提出的建议。闭塞心肌梗死/非闭塞心肌梗死框架是一种诊断范式，而非治疗范式。它不引入新的治疗方法、新设备或新的再灌注策略；被识别为急性冠状动脉闭塞的患者接受与指南已经为产生ST段抬高的急性冠状动脉闭塞规定的相同紧急再灌注。改变的是触发该路径的心电图。因此，将已证实急性闭塞动脉的患者随机分配到延迟再灌注在伦理上是不可接受的。
关于当前解读标准是否提供及时护理的论点
两个相关说法经常被用来论证当前解读标准已经为需要它的患者提供了及时护理。第一个是，非ST段抬高型心肌梗死中早期与延迟介入策略的随机试验显示，当心电图缺乏ST段抬高时，快速干预没有死亡率获益，因此再灌注时间并不关键。第二个是，现有指南已经要求对高危非ST段抬高型心肌梗死进行紧急血管造影，使任何扩展的心电图解读标准变得多余。
支持第一个主张引用的试验实际上并没有提供早期再灌注。在TIMACS中，"早期"组在中位16小时达到血管造影；经典的再灌注数据显示，症状出现后约4小时，近80%的潜在死亡率获益已经丧失。VERDICT在随机化后中位4.7小时进行血管造影，考虑到患者延迟和初始评估，对应于症状出现后估计8-10小时。没有临床医生会在ST段抬高型心肌梗死中认为这些间隔是可接受的，没有生理学依据假设无ST段抬高的闭塞表现不同。
当真正立即的策略在更高危人群中测试时，获益就会出现。RIDDLE-NSTEMI在随机化后约1.4小时中位时间进行导管插入术，显示出死亡和新心肌梗死的显著减少，持续到三年。早期介入试验的荟萃分析发现，早期干预的死亡率降低集中在基线生物标志物升高、糖尿病、年龄≥75岁或GRACE评分高于140的患者中——所有这些特征都与急性冠状动脉闭塞的较高先验概率相关。无论是否存在ST段抬高，再灌注时间原则都同样适用；延迟预测心肌梗死范围和结果，无论哪种形态学特征恰好主导描记。
声称指南已经处理操作问题的说法在实践中失败。在1793名非ST段抬高型心肌梗死患者的全国队列中，仅有6.4%符合ESC"极高危"标准的患者实际上接受了立即(<2小时)血管造影，不到一半的"高危"患者在24小时内接受了血管造影。ST段抬高型心肌梗死/非ST段抬高型心肌梗死二分法是主要原因。当心电图显示ST段抬高时，会启动Code STEMI，有规程化响应和绩效指标；当心电图没有时，患者会被引导进入选择性路径。医院运营Code STEMI；它们不运营Code OMI。许多指南定义的"极高危"标准——急性心力衰竭、血流动力学不稳定、恶性心律失常——主要识别延迟识别的并发症，而非应在就诊时识别的疾病。当达到这些标准时，许多可挽救的心肌已经丧失。
关于溶栓治疗的论点
嵌入当前指南中的进一步说法是，当心电图未显示ST段抬高时，溶栓治疗没有益处，并且在非ST段抬高型心肌梗死中是禁忌的。经典来源是溶栓治疗试验者的荟萃分析，该分析汇总了所有非ST段抬高表现并得出结论，ST段抬高或左束支传导阻滞患者中溶栓没有净获益。推论——无ST段抬高的心电图对再灌注无反应——在对同一数据进行更仔细的心电图分层后无法成立。
2025年对传统溶栓试验的系统回顾和荟萃分析，使用原始试验自己的心电图分层死亡率数据定义了三个亚组：ST段抬高存在、孤立ST段压低存在、ST段抬高不存在。该分析表明，对于就诊心电图既无ST段抬高也无孤立ST段压低的患者，溶栓与20%的统计学显著相对死亡率降低相关。益处的幅度与经典ST段抬高型心肌梗死中观察到的相当。
时代背景从两个方向强化了这一点。FTT数据库反映了链激酶时代的溶栓治疗，通畅率为60-70%且出血风险显著；它还反映了心电图几乎 exclusively 为ST段抬高而读的时代，没有后来围绕超急性T波、de Winter形态、后导联、终末QRS扭曲、再灌注T波倒置以及识别无阈值ST段抬高的闭塞的比例变化而发展的模式识别体系。2026年读者可用的心电图与1990年相同的是十二导联描记，但应用于它解读标准不同。
关于扩展解读标准可行性的论点
最后的反对意见承认仅ST段抬高解读标准有局限性，但认为扩展解读标准太复杂难以学习，并将产生不适当的导管室激活。这一论点低估了当前解读标准的问题，并忽略了当代证据的方向。ST段抬高解读的评分者间可靠性较差：经验丰富的医生在给定描记是否符合标准上存在显著分歧。即使可靠性完美，通过单一形态学特征对描记进行二分也必然产生高比例的假阳性激活，而"无假阴性"悖论掩盖了漏诊的闭塞。
通常假设增加对闭塞的敏感性必须降低特异性。对于调整阈值的单一测试这是真的，但当有限测试被更好的测试取代时并非如此。阅读完整的QRST复合波——使用区域比例性、互逆变化、缺血特征的总体性和连续描记中的动态演变——可以同时提高敏感性和特异性。在OMI框架下开发的许多基于证据的决策规则解决了假阳性ST段抬高型心肌梗死激活问题，同时识别ST段抬高阴性闭塞。
临床医生掌握这些模式的学习曲线是真实的，现在在闭塞心肌梗死裁决数据集上训练的人工智能心电图模型提供了扩展机制。用于急性冠状动脉闭塞的人工智能模型的国际验证显示，在地理上多样化的人群中表现达到专家水平。AI增强心电图分析的多中心美国登记既提高了对闭塞心肌梗死的诊断准确性，又减少了假ST段抬高型心肌梗死激活——证实了正确操作的扩展解读标准可以同时提高敏感性和特异性。
主要指南迭代的方向与此轨迹一致。2023年ESC和2025年ACC/AHA ACS指南已逐步扩展了公认的ST段抬高型心肌梗死等效模式列表。2025年澳大利亚ACS指南和2025年巴西胸痛管理指南明确将闭塞心肌梗死模式纳入推荐的决策路径。解读标准正在改变。
结论
心电图被要求识别急性冠状动脉闭塞。在现行解读标准下，它识别出约一半存在闭塞的患者，其余患者则被留存在选择性路径中，其中可挽救的心肌在数小时内丧失，产生混合闭塞与非闭塞的试验文献，支持仅向其自身标准识别为最高风险的患者中的一小部分提供立即血管造影的指南架构。
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