卒中仍是房颤（AFib）最严重的并发症之一，主要原因是左心耳（LAA）在心房无效收缩期间形成血栓。几十年来，抗凝治疗一直是预防房颤患者卒中的首选方法。然而，左心耳封堵装置（LAAO）的开发和批准提供了一种高效的替代方案，特别是对于那些因基础临床因素或个人偏好而不适合长期抗凝治疗的患者。
匹兹堡大学医学中心（UPMC）心脏与血管研究所心脏电生理学主任兼房颤中心主任、匹兹堡大学医学院教授桑迪普·贾恩（Sandeep Jain）博士及其同事是治疗和研究房颤的国内外领导者。截至目前，UPMC系统内已完成超过4,000例LAAO手术，成为美国房颤和LAAO领域最高手术量的临床和研究中心之一。
“我们的临床数量、专业水平和研究基础设施使我们能够优化我们的方法，并生成不仅改善我们自身患者结果，还推动该领域对房颤的理解及如何实现最佳长期控制和健康结果的洞见。”贾恩博士表示。
理解左心耳封堵的原理
尸检和影像学研究长期以来支持一个观察结果：大部分房颤相关的卒中起源于左心耳，一些估计认为高达90%的房颤栓塞性卒中是由左心耳血栓形成的。早期干预手段是外科手术，通常在伴随的心脏手术中进行，包括缝合结扎、切除或应用心外膜夹子。
然而，经皮方法如Watchman FLX™（波士顿科学公司）和Amplatzer™ Amulet™（雅培公司）已成为符合条件患者的常规做法。这些装置在严格的临床试验后获批，适用于不适合长期抗凝但能耐受术后短期抗血栓治疗的患者。
“这些设备终于为我们提供了数据，证明封闭左心耳确实影响卒中风险——答案是肯定的。”贾恩博士说道。
患者选择与适应症扩展
LAAO的候选者通常包括非瓣膜性房颤且卒中风险较高的患者，由CHA2DS2-VASc评分≥3确定。此外，这些患者必须对抗凝治疗有禁忌症或相对不耐受，例如既往颅内或胃肠道出血、跌倒风险高或其他合并症。
“这是一个共同决策的过程，”贾恩博士说，“有些患者愿意接受小的手术风险以避免终身抗凝，而另一些则不愿意。我们还需要根据评分系统和合并症评估患者的整体卒中风险。”
临床试验也在测试LAAO适应症的边界。UPMC参与了CHAMPION和CATALYST试验，这两个试验都在研究LAAO是否最终可以作为抗凝治疗的主要替代方案，即使对没有常规禁忌症的患者也是如此。
“这些试验可能会重新定义我们对房颤一线卒中预防的看法。”贾恩博士指出。
技术创新与成像模式结合助力LAAO普及
UPMC心脏与血管研究所LAAO项目的扩展和成功不仅依赖于手术量，还依赖于全系统的协作。从成像到麻醉再到术后护理，机构的一致性使得多个UPMC心脏与血管研究所站点共享协议得以完善。
随着手术量的增加，技术也得到了改进。UPMC大多数LAAO手术使用经食管超声心动图（TEE），但心腔内超声心动图（ICE）正在成为一种可行的替代方案。ICE引导可能减少全身麻醉的需求，并为无法使用TEE的食管疾病患者提供手术机会。
“我们正在评估整个系统内ICE引导手术的使用情况。这是一个小但重要的扩展，让更多原本不符合条件的患者能够接受LAAO。”贾恩博士补充道。
LAAO装置的选择需因人而异，贾恩博士及其团队会考虑多种临床因素。左心耳的大小和形态解剖变异在决定使用Watchman还是Amulet装置时至关重要，尽管大多数患者通常可以通过其中一种装置得到解决。
“随着成像技术的提高和装置设计的不断改进，我们发现更多几年前不符合条件的患者现在成为了候选者。”贾恩博士说道。
术后管理及其在长期结果中的作用
LAAO后的抗血栓管理仍在不断发展。早期方案要求患者至少六周服用口服抗凝剂，随后六个月双联抗血小板治疗（DAPT），然后终身服用阿司匹林。最近的证据支持某些患者从一开始就使用DAPT，以降低早期出血风险。
“我们目前的实践通常是术后立即使用阿司匹林和氯吡格雷或直接口服抗凝剂（DOAC），并在六周后通过经食管超声或CT扫描确认无血栓或泄漏后再减少抗凝治疗。”贾恩博士解释道。
LAAO术后监测的两大主要并发症是装置相关血栓（DRT）和装置周围泄漏。虽然小的泄漏通常可以通过保守治疗管理，较大的泄漏可能需要重新启动抗凝治疗或再次手术。DRT尤其令人担忧，因为它违背了LAAO的核心目标。患有DRT的患者可能需要暂时恢复抗凝并密切进行成像随访。
“术后管理在于平衡风险。我们正在学习根据个体风险谱定制随访计划，这有助于改善长期结果。”贾恩博士总结道。
UPMC心脏与血管研究所关于LAAO的机构研究与出版物
UPMC心脏与血管研究所利用其手术量为LAAO的相关证据做出了有意义的贡献。正在进行的研究工作的一部分是一个内部登记册，记录接受过LAAO手术的患者。该登记册使贾恩博士及其同事能够跟踪结果、监测并发症并识别质量改进和进一步研究的机会。
贾恩博士及其同事基于LAAO登记册的数据发表了多项研究。最近发表在《心血管电生理学杂志》上的一项回顾性研究分析了两个高手术量UPMC心脏与血管中心350名接受联合LAAO和导管消融手术的患者的结果。研究发现，这种联合方法既安全又有效，手术成功率高达99.7%，且未增加重大并发症。研究还显示装置相关血栓（1.2%）和大出血（2.6%）的发生率较低，支持了对特定症状性房颤患者采用单次手术策略的可行性。
另一个最近的项目比较了接受或未接受LAAO的胃肠道出血患者的结局，结果显示减少了出血且未增加卒中风险。
“拥有强大的数据集使我们能够提出具有临床意义的问题，例如联合手术是否会增加风险，或者某些患者是否比其他患者受益更多。”贾恩博士说，“我们登记册的规模和高手术量的临床实践使我们能够在患者群体中找到可转化为实践改进的临床影响证据。”
UPMC心脏与血管研究所还经常参与塑造LAAO和房颤临床实践的大型多中心临床试验和研究。最近的一项研究是发表在《新英格兰医学杂志》上的多中心OPTION试验，该试验评估了“房颤消融后左心耳闭合”的效果。OPTION试验发现，相较于房颤消融后使用口服抗凝剂的患者，接受房颤消融后LAAO的患者经历的非手术相关出血事件更少，并且LAAO在“死亡、卒中或系统性栓塞的复合终点”方面不劣于口服抗凝剂。
其他研究，包括即将进行的LAAOS-4多中心试验（UPMC心脏与血管研究所也是参与者之一），预计将进一步阐明LAAO在既往卒中史或高卒中风险患者中的作用。
“传统指导建议让房颤患者无限期服用抗凝药以降低卒中风险，特别是在卒中后。”贾恩博士说，“LAAOS-4试验试图确定的是，在抗凝基础上增加左心耳封堵是否能提供更大的保护。这个想法不是取代抗凝药，而是问联合策略是否更优，尤其是在现实世界中患者可能漏服、接受手术或其他原因导致抗凝中断的情况下。在这种情况下，装置可能充当一种故障保护机制。”
展望未来：LAAO更广泛的角色
随着LAAO技术和技术的不断进步，传统抗凝与基于装置的卒中预防之间的界限变得越来越模糊。UPMC心脏与血管研究所参与的正在进行的研究，包括CATALYST和CHAMPION AF，可能会最终导致LAAO作为一线选项的扩展批准。同时，关于房颤负担与血栓栓塞风险之间相互作用的研究仍在继续。
“我们还没有一个公式来量化房颤负担如何转化为卒中风险，但持续性和永久性形式可能比阵发性形式带来更高的风险。”贾恩博士说，“我们也需要比单独使用CHA2DS2-VASc更好的工具。”
UPMC心脏与血管研究所迄今为止完成的超过4,000例LAAO手术为优化结果、管理并发症以及为传统房颤疗法可能不是最佳路径的患者扩大访问提供了重要见解。
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