心房颤动与全因痴呆症：对基层医疗提供者的启示
基层医疗提供者通过有效管理心房颤动（AF）患者的治疗方案，可能帮助预防全因痴呆症的发生。花时间评估患者的用药情况并检测其精神状态，可显著延长其寿命并提升整体生活质量。
心房颤动（AF）和痴呆症是两种普遍存在且可能相互关联的医学状况，对全球老龄人口构成重大挑战。AF作为最常见的心律失常，影响着全球约三分之一人口。痴呆症则表现为认知功能的损害，影响每七个人中的一人。痴呆症的多种病因，如阿尔茨海默病（AD）和血栓栓塞性卒中，常是AF导致血流障碍和血栓形成的继发结果。尽管目前有多种关于AF与痴呆症关联的理论，但近期研究显示，即使在没有明显卒中病史的患者中，AF仍会增加痴呆风险。
心房颤动
心房颤动是最常见的心律失常，多发于60岁以上人群。正常心脏中，位于心房的窦房结作为起搏器，通过电信号协调心脏收缩。而AF患者的心房内存在多个电信号源，导致不规则且紊乱的心律。这种心律异常可能减少血流，引发包括缺血性卒中和器官低灌注等一系列问题。
AF的持续时间从几秒到数年不等，可能伴随或不伴随症状，包括心悸、疲劳、头晕和呼吸急促。治疗AF的方法包括控制心率或心律，以及预防血栓栓塞。心率控制可通过β受体阻滞剂等药物或房室结消融加起搏器植入实现；心律控制则包括使用胺碘酮等抗心律失常药物及导管消融术。
痴呆症
根据《精神疾病诊断与统计手册》第五版修订版（DSM-5-TR），痴呆症被定义为损害日常生活的认知功能衰退，如工作、驾驶和人际关系。按照DSM-5-TR标准，痴呆症被归类为重大神经认知障碍，只要出现感知、注意力、语言、记忆、执行功能或社会认知等单个认知领域的显著衰退即可诊断，而此前诊断需多个领域显著退化。
血管性痴呆是一种常见类型，由影响大脑血管的疾病导致记忆、思维和行为能力受损。AF因其导致血栓形成并可能引发脑缺血性卒中的特性，常与血管性痴呆相关。AD是痴呆症最常见的病因，尽管其确切病理生理机制尚不明确，但研究显示AF患者罹患AD的风险更高。这一现象尤其值得关注，因两种疾病的潜在机制被认为差异较大。
病理生理机制
多项研究证实AF与痴呆症存在关联，AF不仅增加血管性痴呆风险，也与AD及其他痴呆类型相关。这表明两者关系超越单纯的卒中事件。学界提出多种机制解释这一关联，其中血栓状态导致脑梗死的假说较为公认。
遗传因素
有证据表明AF与痴呆症存在遗传关联。研究发现多个结构基因与AF相关，一项研究显示遗传预测的AF与血管性痴呆呈正向因果关系，但对AD及其他类型痴呆（如额颞叶痴呆和路易体痴呆）的关联性中性。尽管证据具有启发性，该领域研究仍有限，尚未成为广泛接受的观点。
共同风险因素
如前所述，AF作为痴呆症的独立风险因素，与其血栓形成和卒中风险增加相关。但MRI证据显示，即使无卒中史的AF患者也存在认知损伤。一项研究进一步证实，未接受导管消融治疗的AF患者痴呆累积发病率在诊断后数年持续上升，而接受治疗的患者发病率与无AF者相似。
抗凝治疗相关出血
另一种假说认为AF患者的抗凝药物可能引发脑微出血导致痴呆。然而多项研究显示，按处方服用新型口服抗凝药（DOAC）显著降低痴呆风险。尽管抗凝药物存在出血风险，但未服用DOAC的AF患者痴呆发生率反而更高。华法林和肝素出血风险较高，目前已基本被DOAC替代。
脑低灌注
AF的另一风险是心脏泵血功能减弱导致全身低灌注。对此，可使用抗心律失常药物抑制异常电信号，或采用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）减缓心率。这些药物联合使用可增加每搏输出量和心输出量，改善全身灌注。若治疗无效，患者可能经历慢性低灌注，长期导致中枢神经系统功能障碍和脑萎缩。这种低灌注特征与血管性痴呆相关，而脑萎缩则是AD的关键病理特征。
焦虑
较少被研究的关联机制是焦虑。AF患者因心悸症状常伴发焦虑，而焦虑已知会加重全因痴呆。通过导管消融阻断紊乱电信号可能改善这种情况。研究证实，对异常心房进行消融可消除心悸及相关焦虑症状。
对基层医疗提供者的启示
鉴于AF患者中痴呆症的高发率，无论其生理关联如何，基层医疗提供者均需警惕AF患者的认知衰退迹象。最有效的预防措施是开具抗凝药物，并通过药物或消融术控制心率和心律。目前尚不推荐对AF患者进行痴呆症的预防性用药。值得注意的是，AD治疗药物如多奈哌齐可能加重AF。
尽管不建议对AF患者进行常规AF筛查或痴呆预防性用药，但提供者应考虑对AF患者进行痴呆筛查。根据美国预防服务工作组建议，尚无足够证据证明认知衰退筛查的利弊。但存在多种低风险筛查方法，建议患者确诊AF时进行基线认知测试（如蒙特利尔认知评估量表、简易精神状态检查或圣路易斯大学精神状态检查）。
建议每6个月使用相同测试复评患者认知状态，若得分下降则采用多学科协作方法干预。基层医疗提供者还应关注患者心理健康，特别是AF患者常见的焦虑和抑郁筛查，如使用广泛性焦虑障碍7项量表和患者健康问卷-9项量表。
研究显示早发AF患者（65岁前确诊）的全因痴呆风险更高。因此需特别关注此类患者的痴呆早期征兆。
关键要点
- 鉴于AF与痴呆症对全球人口的双重负担，基层医疗提供者需积极管理此类患者；
- 无论AF症状如何，建议对确诊患者实施基线认知健康筛查；
- 必须优化抗凝药、抗心律失常药和心率控制药物的治疗方案以确保疗效。
【全文结束】
