摘要
目的 心房颤动（AF）是脑卒中的重要危险因素。我们研究了抗凝治疗是否影响从AF相关卒中患者体内取出血栓的组织学年龄特征。
方法 在这项单中心研究中，根据急性卒中治疗中的Org 10 172试验（TOAST）标准，对中脑动脉闭塞的AF患者进行了前瞻性连续纳入。患者分为三组：抗凝初治组、充分抗凝组和暂停抗凝组。除患者特征和卒中检查外，提取的血栓根据其细胞向纤维化转化特征进行组织学分类。
结果 总计研究了244例患者，其中136例（药物初治组，78±9岁）未接受抗凝治疗，34例（暂停抗凝组，78±8岁）暂停治疗，74例（充分抗凝组，79±9岁）接受充分治疗。三组入院时卒中严重程度无差异（改良Rankin量表[mRS]：中位数，四分位距：5[1]；5[0.75]；5[1]；美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]：中位数，四分位距：16[8]；16[8]；16[7]）。由于血栓切除术，所有组的中位数评分均下降且组间无差异（mRS：3.5[4]；4[4]；4[4]；NIHSS：5[16]；11[31]；7[18]）。结果显示组间血栓年龄存在显著差异（p=0.043），其中暂停用药组的血栓年龄显著低于充分抗凝组。
结论 血栓年龄分布似乎不受抗凝治疗影响。暂停抗凝患者血栓年龄较低可能提示存在需进一步研究的反跳效应。
引言
口服抗凝药可显著降低非瓣膜性房颤患者栓塞性卒中的风险，但仍有部分患者在接受治疗时发生缺血性卒中。每年复发性卒中的风险约为1%-2%。复发性卒中常被视为治疗失败，包括治疗依从性差、药理剂量不足或因其他医疗干预导致的计划性暂停。现实中，有一半的患者接受不适当的抗凝治疗。由于高危患者的年卒中风险即使在充分治疗下也可达约5%，情况更为复杂。这得到了心脏病学研究的支持，这些研究显示，在充分治疗下左心耳血栓的复发率同样在5%-7%。血管合并症、左心房扩张或更高的CHA2DS2VASc评分会增加左心房血栓风险。
方法
本单中心研究于2021至2023年期间进行。根据TOAST分类标准（TOAST 2）前瞻性连续纳入房颤相关心源性卒中患者。所有符合其他TOAST标准的患者及符合多个标准的患者均被排除。对于中脑动脉主干、M1或M2段闭塞的患者进行导管血栓切除术。患者选择和干预治疗指征基于既定临床标准，独立于研究方案。纳入18-85岁患者，排除有既往卒中病史或CT/MRI显示陈旧性卒中的患者。
研究分为三组：
- 1组（未使用抗凝剂）：无既往抗凝治疗的患者
- 2组（暂停抗凝药物）：通常接受充分抗凝治疗但因医疗原因（如小手术）暂停的患者
- 3组（充分抗凝）：根据医疗记录和患者/家属报告的药物剂量评估抗凝充分性
常规诊断包括脑CT、CTA、MRI、动脉超声、24小时心电监测和超声心动图。实验室检查包括血脂、糖化血红蛋白和凝血功能（国际标准化比值[INR]）。INR<2.0视为不足。收集患者年龄、性别、CHA2DS2VASc评分、NIHSS评分、阿尔伯塔卒中计划早期CT评分（ASPECTS）、改良Rankin评分（mRS）和TICI分级等数据。
结果
总计纳入244例符合TOAST 2标准的患者，其中136例为抗凝初治组，34例为暂停治疗组，74例为充分抗凝组。抗凝治疗包括低分子肝素（5例）、法利通（19例）、达比加群（4例）、阿哌沙班（29例）、依度沙班（31例）和利伐沙班（20例）。暂停治疗持续时间为2.7±0.3天。
各组在入院或出院时的卒中严重程度（mRS、NIHSS）无差异。血栓切除术改善了所有组的良好结局（NIHSS≤5）频率，但组间无显著差异。根据治疗建议，组间桥接溶栓状态存在显著差异：30%的药物初治组接受静脉溶栓，而暂停抗凝组仅14%，充分抗凝组无溶栓。左心室射血分数无差异，但II、III组左心房直径显著宽于I组。
血栓年龄数据
组间血栓年龄分布存在显著差异（p=0.043）。事后分析显示，药物初治组与充分治疗组无显著差异，但充分治疗组与暂停治疗组存在显著差异。暂停治疗组血栓年龄显著低于充分治疗组（p=0.02）。
组1血栓平均年龄2±0.8，24%为1-4天，56%为5-8天，13%为9-12天，7%为13-17天。组2平均年龄1.9±0.8，32%为1-4天，50%为5-8天，15%为9-12天，3%为13-17天。组3平均年龄2.3±0.8，11%为1-4天，59%为5-8天，23%为9-12天，7%为13-17天。
讨论
通过比较无抗凝治疗、暂停抗凝和充分抗凝的AF相关卒中患者，发现抗凝状态对血栓年龄分布有弱影响。抗凝不足患者较充分治疗患者血栓更年轻，可能与抗凝暂停导致的反跳效应有关。动物实验显示暂停达比加群1-3天后血栓增大，与本研究中年轻血栓增加结果相符。需要进一步研究这种新兴问题。但另一重要发现是抗凝状态不影响血栓年龄分布，这与抗凝剂对凝血级联的已知作用形成对比。此外，血栓年龄分布与既往血小板聚集抑制剂研究结果相似，提示细胞结构的形态学变化（如溶解、核碎裂或毛细血管长入）受抗凝剂或血小板抑制剂影响较小。
结论
充分抗凝和未抗凝的AF性卒中患者血栓年龄分布无差异。暂停抗凝患者年轻血栓增多可能提示反跳效应，导致这些患者的卒中风险增加。
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