所有研究都应有保质期
关于REDUCE-AMI试验的思考：心肌梗死后并非所有患者都需要β受体阻滞剂治疗
在最新一期《Beyond Journal Club》播客（由Core IM与《新英格兰医学杂志》联合制作）中，我们探讨了REDUCE-AMI试验，这项研究对我们解读临床证据和指导医疗实践具有重要启示。
该试验提出了一个简单却引人深思的问题：每位心肌梗死后患者都必须服用β受体阻滞剂吗？ 即使其整体恢复状况良好？
REDUCE-AMI试验促使我们重新审视心血管领域最根深蒂固的临床实践之一。
以下是我对这项研究的延伸思考（部分已收录在播客中）：
为何β受体阻滞剂始终是标准方案
数十年来，心肌梗死后处方β受体阻滞剂已成为临床准则。
这项实践如此根深蒂固，甚至成为医院评估的质量指标。若心肌梗死后β受体阻滞剂处方率过低，医疗机构可能面临财务处罚。
但关键问题是：支持这项实践的多数数据来自1980年代和1990年代初。心血管医学领域已发生巨大变化。彼时我们尚未拥有：
- 支架植入和现代血管重建技术
- 强效双重抗血小板药物（如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）
- 他汀类药物的广泛应用
- 依折麦布、PCSK9抑制剂或贝派地酸
现在我们面对的是完全不同的医疗场景，这意味着既定规则可能需要调整。
REDUCE-AMI试验揭示的结果
REDUCE-AMI是首个大规模随机试验，直接探讨：
对于左心室射血分数正常的心肌梗死后患者，β受体阻滞剂是否有效？
简要结论：无效。
在5000余名患者中，β受体阻滞剂并未降低死亡率、再入院率，甚至未减少心房颤动等心律失常风险。这些患者均接受现代疗法治疗，心功能恢复正常。
这结果迫使我们重新审视认知盲区——正如医学院告诫我们的：十年后所学知识的一半将被证明错误，只是我们不知道是哪一半。
更多数据即将公布，未来一年将有其他试验验证REDUCE-AMI的结论可靠性。但除非出现颠覆性发现，该试验可能标志着对这类人群常规使用β受体阻滞剂时代的终结。
REDUCE-AMI的三大启示
1. 医学实践需设保质期
医学证据具有时效性。1985年的合理治疗在今日可能失效，因为医疗环境已发生根本变化。这并非否定过往，而是提醒我们必须持续评估每项决策。
当临床实践未随证据更新，可能导致治疗不足、过度治疗、副作用风险增加，以及简化治疗的机遇错失。
我们需要持续追问：在现代治疗体系下，这项决策是否依然合理？
2. 危重患者更需精准识别
本研究纳入的患者群体相对健康：心肌梗死后维持良好射血分数。这具有重大意义。
医学的核心在于识别需要干预的脆弱患者。
住院医师培训强调"识别危重与非危重患者"的重要性——这种区分能指导临床决策，尤其是那些未完全符合临床试验标准的边缘病例。
反向结论同样成立——健康患者确实更健康。
临床医学最难技能之一是判断何时应当避免治疗。REDUCE-AMI提醒我们：对于恢复良好的患者，减少干预可能反而更优。
3. 古德哈特定律再现
源于经济学的古德哈特定律指出：
"当某个指标成为目标时，它便不再是有效的衡量标准。"
医疗领域频繁出现此现象。我们将替代指标（如LDL水平、血压值，甚至β受体阻滞剂处方率）视为质量标杆。
但指标会塑造行为。当β受体阻滞剂成为优质护理的基准指标，医生会倾向在边缘病例中开具处方——只要这影响质量评估。
一旦围绕指标建立激励机制，即便证据更新，也难以修正既定路径。
若我们更新质量指标的紧迫性无法与临床实践更新同步，医疗工作者将成为追逐无关数字的"算法猴子"。
对医疗未来的影响
随着AI在诊疗决策中的深度整合，指标选择将比以往更重要。
医疗指标化趋势不仅不会消退，反而加速发展。而AI推动的优化决策工具的应用，将使这种现象愈发根深蒂固。
因此，若我们的指标体系存在过时、错位或证据薄弱，过度依赖指标化管理的风险可能加剧患者损害。
观察REDUCE-AMI试验，其意义远超β受体阻滞剂本身。它如同煤矿中的金丝雀，预示着医疗体系的适应性将成为关键考量因素。
能否根据新证据动态调整实践，以及能否选择正确数据作为指导，将决定医疗变革的走向。
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