亚组分析：发热与预后关系研究
我们衷心感谢Homaghostar和Alimohammadi博士、李博士以及Sah和Mehta博士对我们近期发表在《早期引流试验的蛛网膜下腔出血极端体温值与患者预后评估》一文提出的建设性意见。这些见解强调了神经重症监护领域未来研究的重要方向，并印证了我们发现的临床相关性。
由于早期引流试验是一项实用性研究，旨在评估腰椎引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血常规临床护理中的有效性，因此我们的数据集仅限于与该主要目标直接相关的核心变量。当前的事后分析应被视为产生假设而非对体温管理的确定性评估。包括高分辨率体温记录（计算发热负担）、实验室参数（如降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)水平）以及连续脑脊液参数的详细生物标志物分析不在原试验范围内，也未进行。
尽管如此，我们的GEE模型中观察到的一致相关性表明体温可能作为具有临床意义的生物标志物，甚至可能是治疗靶点。尽管各参与中心缺乏标准化体温管理方案，但数据集的多中心性质进一步增强了这些发现的可信度。在调整后的分析中，这些相关性依然存在，我们认为体温异常不仅是基线出血严重程度的代理指标，而可能是可调节的预后影响因素。
目前仍不确定最佳的发热治疗阈值。值得注意的是，在早期引流试验中有约三分之一患者和INTREPID试验对照组中有四分之一患者从未出现发热。这提示广泛预防性发热预防策略效果有限，但基于阈值的选择性干预可能仍有益处。然而，由于早期引流队列的异质性（包括接受治疗和未接受治疗患者），要确定精确的治疗阈值存在困难。通过计算每位患者最大体温的Youden指数得出38.65℃；考虑每日重复测量并根据分析方法调整后，这个值会显著降低。
使用38.2℃作为发热阈值、mRS 3-6定义不良预后进行的亚组分析中，我们意外发现（与直观假设相反）发热的负面影响在初始预后较好的患者中表现最为明显，而非在病情最重的患者中。如附加图1所示，临床分级良好、无颅内出血或按照腰椎引流方案治疗的患者对体温变化似乎特别敏感。因此，除了关注单一交互p值外，观察到的模式支持发热对不同预后分层患者的差异化影响。
感染、血管造影显示的血管痉挛、液体管理等临床事件对脑梗塞等次要终点及最终长期预后的综合影响仍有待探索。Vergouwen等人通过对CONSCIOUS I数据集进行路径分析，表明脑梗塞通过血管痉挛依赖性和独立性机制导致预后不良。对早期引流数据应用类似的因果推断技术可能产生有价值的见解，但这超出了本简要回应的范围。
我们希望通过对早期引流体温数据的二次分析，有助于未来干预性试验的设计。我们完全同意进行靶向体温管理(TTM)前瞻性研究的必要性，这将加深对潜在机制的理解并指导临床实践。在获得确凿证据之前，我们的发现不应被视为改变临床实践的依据，而应作为进一步研究和反思的刺激因素。
研究背景
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者的体温失调可能加重神经系统预后。发热和低温可能与感染、炎症或中枢温度调节功能丧失有关。然而，关于体温极端值与预后的纵向研究尚属空白。这项对早期引流试验的事后分析探讨了神经重症监护前8天体温的预后意义。
研究方法
我们分析了287例患者的数据，使用广义估计方程调查临床上使用的体温干预阈值。统计模型调整了出血严重程度、年龄、脑内出血、脑室出血、感染和腰椎引流的使用。我们评估了不同体温阈值对180天改良Rankin量表(mRS)和继发性梗塞发生率的影响。
研究结果
极端体温与更差的180天预后相关。在单变量分析中，所有调查的体温阈值（>38.0℃、>38.2℃、>39.0℃以及<36.0℃）都与更差的预后相关。在多变量分析中，体温高于39℃和低于36℃都会增加不良mRS>2的风险（校正后OR分别为2.60，p=0.002和3.82，p=0.02）。继发性梗塞的发生率与体温极端值没有显著关联。
研究结论
极端体温值显著影响aSAH患者的预后。维持正常体温可能改善预后，需要前瞻性研究来探索靶向体温管理。
研究局限性
由于该试验缺乏详细生物标志物分析，无法完全阐明体温异常与预后之间的具体机制。此外，由于研究设计为事后分析，结果需要前瞻性验证。
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