辅助治疗
在STEMI患者药物再灌注治疗中，辅助抗凝血酶和抗血小板治疗具有关键作用。普通肝素（UFH）虽为传统抗凝血酶，但其药代动力学和实际应用存在多重已知限制。Braunwald、Antman等学者通过ExTRACT-TIMI 25试验（纳入超过20,000例接受纤溶治疗的STEMI患者）证实，低分子量肝素（LMWH）依诺肝素（ENOX）作为辅助治疗，在预防死亡或复发缺血事件方面显著优于UFH。
2007年发表的多项亚组分析显示，与UFH相比，ENOX可延迟心肌梗死复发时间，改善接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的临床预后（图3）。在同时使用氯吡格雷的患者中，ENOX显著降低死亡、复发心肌梗死、心肌缺血或卒中复合终点发生率，出血风险仅轻微增加且无统计学差异（图4）。这些研究证实，对于接受PCI治疗或联合氯吡格雷治疗的纤溶后患者，ENOX均优于UFH。
ExTRACT-TIMI 25研究中，女性患者基线风险更高且短期死亡率增加。按性别分层分析显示，女性使用ENOX作为纤溶辅助治疗时，相对风险降低幅度与男性相当，但绝对风险降低幅度更大。
为评估ENOX策略、早期ST段回落与临床结局的关系，研究者分析了ExTRACT-TIMI 25中3,208例患者的基线和180分钟心电图数据。结果显示，ENOX通过预防纤溶后血管再闭塞改善预后，而非促进初始再通。
研究还发现，STEMI临床试验与常规实践患者的结局存在地区差异。通过比较ExTRACT-TIMI 25试验数据（25国109中心纳入3,726例）发现，注册登记患者基线风险更高（既往心脏事件更复杂、合并症更多）。校正基线风险后，患者所在国人均国民收入不再影响住院死亡率预测。
关于纤溶剂选择对ENOX疗效的影响，ExTRACT-TIMI 25数据显示，无论使用链激酶还是纤维蛋白特异性纤溶剂，ENOX策略均优于UFH，提示ENOX选择不受纤溶剂类型影响。
Antman、Braunwald等学者近期对十年临床试验数据的荟萃分析显示，与年轻患者相比（n=123,568），老年患者（n=24,531）接受纤溶和抗凝治疗后死亡率和不良事件风险增加3-4倍。该分析中9项试验定义老年为≥75岁，2项研究定义为>65岁或≥70岁。
史密斯医生：我是Sidney Smith，身旁是布里格姆妇女医院塞缪尔·莱文心脏中心负责人、哈佛医学院医学教授Elliott Antman医生。我们讨论的是"ST段抬高型心肌梗死：最初24小时"。
Elliott，让我们从您主持会议的第一场报告开始。Robert Wilcox医生讨论了"纤溶治疗：2007"。当前还有纤溶治疗的必要吗？
Antman医生：尽管人们对STEMI患者的直接PCI治疗充满兴趣，但美国大多数STEMI患者目前仍接受纤溶治疗。
史密斯：用纤溶治疗的医院比用PCI的多吗？
Antman：这是动态变化的数据。NRMI注册研究虽未更新最新年度数据，但农村医院仍在使用纤溶治疗，因此该方法对STEMI患者仍有重要意义。
史密斯：目前再灌注治疗覆盖率如何？整体治疗效果怎样？
Antman：较以往有所改善，但仍有约20%的STEMI患者未接受再灌注治疗，这远未达到理想水平。
史密斯：纤溶治疗技术是否已达瓶颈？未来进展是来自纤溶剂本身还是辅助治疗？
Antman：我们已从非纤维蛋白特异性试剂（如链激酶）发展到当前相对特异的试剂。自开发单次给药形式后，纤溶治疗再无重大进展。这些制剂与tPA相比未必更优，但使用更便捷。真正突破可能在支持纤溶策略的抗凝治疗领域。
史密斯：您对纤溶治疗时间窗的研究有重要贡献。请谈谈这个关键问题？
Antman："时间即心肌"是核心原则，无论是药物还是介入再灌注策略。尽早开通梗死相关血管可挽救更多心肌。血栓成熟时间越长，纤溶剂效果越差。
症状出现后3小时内为最佳时间窗，此时纤溶与直接PCI在降低死亡率方面效果相当。超过3小时后，PCI成为更优选择，因其更能有效挽救心肌。目标应是迅速将患者送达药物再灌注场所，或建立快速转运至PCI中心的机制。
史密斯：还有哪些重要时间节点需要注意？
Antman：2004年STEMI指南强调：门-针时间30分钟、门-球时间90分钟。关于转运决策，纤溶与PCI疗效平衡存在约1小时的"转移宽容期"。但需个体化判断，如年轻前壁心梗患者转移时间可能仅50分钟，而高龄小面积下壁心梗患者可达120分钟。
史密斯：谈谈促进PCI策略？对大面积前壁心梗患者应直接转运还是先给予纤溶？
Antman：促进PCI理论上有优势，但现有数据显示直接PCI显著优于促进策略。ASSENT-4 PCI研究显示两组治疗时间差异不足，且促进组抗血小板治疗不足，可能影响疗效。目前不应常规给予全剂量纤溶剂尝试促进PCI，部分剂量联合抗凝治疗的效果仍需研究。
史密斯：抗凝治疗领域有何进展？
Antman：抗凝包含抗血小板和抗凝血酶治疗。基础抗血小板药阿司匹林联合氯吡格雷已证实对STEMI患者有益，尤其在支架植入和纤溶治疗患者中可预防血管再闭塞。
抗凝剂包括肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定。前三种证据充分，比伐芦定在STEMI中仍在研究。
史密斯：关于氯吡格雷负荷剂量的争议？COMMIT研究未用负荷剂量，CLARITY研究则有使用。
Antman：负荷剂量很重要。COMMIT研究未设负荷剂量（仅每日75mg），因其纳入各年龄患者（包括老年人）；CLARITY研究对75岁以下患者设300mg负荷剂量。目前年轻患者可用300mg负荷，但老年患者尚无明确推荐。
史密斯：COMMIT研究在中国进行，涉及40,000例患者，如何评估其对北美医疗系统的适用性？
Antman：尽管存在医疗系统差异，但大规模国际重复研究不现实。只要试验设计良好、数据可靠，就可合理外推至北美患者。
史密斯：随着STEMI指南推动，再灌注治疗取得进步。ACC.07会议上D2B项目和再灌注药理学研究进展显示前景光明，前提是患者能及时识别症状就医。
Antman：患者教育仍是重大挑战，需要持续帮助公众认识症状并及时就医。
史密斯：希望我们能实现这一目标。Elliott，感谢今日参与ACCEL访谈。
Antman：荣幸之至。
指南引用
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, 等. ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死患者管理指南（执行摘要）. 美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南工作组报告. J Am Coll Cardiol 2004;44:671-719.
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