世界卫生组织（WHO）新发布的肥胖治疗指南推荐使用GLP-1类药物，加之近期降低药价的努力，可能难以改变美国的肥胖治疗实践——但若能改革美国医疗体系，或将产生实际影响，临床医生在接受《Medscape医学新闻》采访时指出。
在两项备受瞩目的事件发生后，《Medscape医学新闻》向专家征询新指南和降价措施对其临床实践及患者的影响。尽管专家普遍认可该指南有助于将肥胖定义为慢性复发性疾病，但他们认为鉴于美国医疗体系的限制，指南对处方行为和生活方式干预的影响甚微。
专家表示，尽管降价可能让更多患者获得GLP-1类药物，但即使按预期降价，许多患者仍将难以负担。世卫组织在发布指南时也承认：“即使产能快速扩张，到2030年GLP-1疗法预计仍只能惠及不足10%的适用人群。”以下是专家对变化的反馈。
**南加州大学临床糖尿病项目主任安妮·彼得斯博士（洛杉矶）**表示：“世卫组织指南不会改变我的实践，因为我多年来一直开具GLP-1类药物处方，并已在诊疗中采用慢性病管理模式。患者接受定期随访及针对性的生活方式和行为干预。
指南的潜在益处在于消除污名化——它将肥胖定义为复杂慢性病，并明确指出药物应提供给所有患病人群。现在我们可以告诉患者：‘我们需要给予您的是一种激素。您的身体缺乏该激素或受体，因此需要处方药物。’
然而在处方环节，我们仍受制于药品目录和保险覆盖。我有位朋友体重指数约44，患有心力衰竭和水肿——这些都是减重指征，但其保险因缺乏脂肪肝或睡眠呼吸暂停等适应症而不覆盖肥胖治疗药物。我们反复安排他进行睡眠呼吸暂停检测，但因其症状轻微未能通过。
因此，新型减肥药物处方的最大障碍是预先授权流程。我竭力帮助朋友使用替泽帕肽（Zepbound）。如今药价降低后，他或许能自费购买。若不存在预先授权障碍，或患者能自费支付，处方流程将更顺畅。但许多人即使降价后仍无力负担。”
纽约布朗克斯蒙特菲勒爱因斯坦医疗中心弗莱舍研究所医学减重中心主任斯里拉姆·马奇纳尼博士表示：“我对‘强化行为干预应作为GLP-1治疗组成部分’的表述感到失望。指南制定者似乎未考虑强化行为疗法资源消耗大，且在临床试验中未能改善结局。
‘强化行为疗法’术语过于具体，不应直接使用。作者应基于能改变结局的证据，明确列出应包含的干预细节。
我曾参与STEP 3研究。该研究的强化行为疗法包括：前8周每日1000-1200千卡摄入并使用代餐，随后60周每日1600-1800千卡饮食；每两周接受营养师一对一咨询，专注于减少热量和将有氧运动从每周100分钟增至200分钟。
尽管实施如此高强度的干预，STEP 3参与者的最终减重效果并未优于STEP 1研究中仅接受每四周一次咨询（基于500千卡热量缺口饮食）并要求每周运动150分钟的参与者。
司美格鲁肽和替泽帕肽显著抑制食欲，限制热量摄入已无意义。这类似于减重手术——根据最新建议，重点应是保证充足营养摄入预防维生素缺乏；蛋白质摄入量达每日每公斤体重1-1.2克；并进行抗阻运动以维持肌肉、预防骨质和肌肉流失。
GLP-1药物应纳入包含定期医疗随访（监测疗效和副作用）、针对性（非强化）行为干预（在食欲减退下维持营养）、增加运动量（尤其是抗阻运动以保护肌肉骨骼健康）的综合方案。”
纽约威尔康奈尔医学中心综合体重控制中心主任路易斯·阿罗内博士表示：“世卫组织建议不会改变我和同事对药物安全性、有效性和可及性的认知，但将影响许多保险公司、雇主和医疗提供者的看法。价格下调必然产生影响，因患者无法负担药物是我们面临的最大问题。目前处方选择主要取决于保险覆盖。降价将扩大患者用药可及性，进而影响我们的实践。我认为若成本降低，目前不覆盖药物的保险公司和雇主将重新考虑。多种健康问题将因此得到改善。”
**美国胃肠病学协会发言人、马萨诸塞总医院临床研究员萨拉·戈尼姆博士（波士顿）**表示：“世卫组织建议采用‘有条件’推荐是恰当的。我们仍缺乏长期安全性数据，从胃肠病学角度看，更多患者出现胃排空延迟、恶心及类似胃轻瘫症状。世卫组织在承认不确定性的同时仍推荐药物，体现了合理平衡。
作为胃肠病专家，我认为强调行为疗法作为联合干预尤为重要。这些药物在综合照护模式中效果最佳，而非独立解决方案。
价格下调比世卫组织建议更可能改变我的日常实践。我有患者明显受益于GLP-1疗法，但每月1000多美元的自付费用无法承担。若通过直售渠道价格确实降至350美元或更低——并最终纳入严重肥胖患者的医保覆盖——我将向更多患者（尤其是缺乏有效药物选择的代谢相关脂肪性肝病患者）讨论这些药物。
尽管新定价协议有所助益，但保险覆盖仍不均衡。当代谢益处相似时，患者不应获得糖尿病覆盖却无肥胖覆盖。
我还在为管理胃肠道副作用的转诊增加做准备。胃轻瘫症状通常可通过减量或停药逆转，但仍需评估。我正主动向患者说明注意事项，并与内分泌科和初级保健加强协作。世卫组织强调的跨学科方法不仅是理念，更是实践需求——随着处方量增加，内分泌科、初级保健和胃肠科必须共同管理这些患者。”
密歇根大学安阿伯分校内科及营养科学临床教授艾米·罗斯伯格博士表示：“世卫组织承认处方无法解决肥胖大流行。从根本上说，我们必须应对所有社会和环境挑战，尤其是食品环境与贫困问题。需要真正的政策变革，以提供可公平获取、获全额报销的全面护理，并监管针对儿童的食品营销。
药物仅是帮助患者管理肥胖的工具之一。临床医生不应在未评估患者生活方式、情绪心理状态、并发症及理解肥胖为慢性复发缓解性疾病的情况下开具处方。还需确保患者明白可能需要终身服药，并愿意提供长期行为生活方式咨询或转诊至结构化综合项目。”
**弗吉尼亚联邦大学医学助理教授兼移植肝病学家汉娜·布雷尼博士（里士满）**表示：“我希望进一步降低获取适当全面护理的障碍，包括改进药品覆盖并免除预先授权需求。我也期待出台鼓励健康行为的公共卫生政策，重点预防肥胖。我赞赏世卫组织发布此指南，它将肥胖确立为需治疗的慢性病，并希望看到这些改变生命的药物在全球范围更易获取。”
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