本期要点
截至2025年9月12日，John Mandrola博士评论了欧洲心脏病学会（ESC）会议上的五大焦点：
- 瓣膜性心脏病指南更新
- 高血压新药研发进展
- 肥厚型心肌病肌球蛋白抑制剂新试验
- 维利西呱（vericiguat）疗效评估
- 地高辛（digoxin）临床应用新证据
更正声明：关于DANBLOCK研究的误报澄清
哥本哈根大学Eva Prescott教授指出：
- 西班牙REBOOT试验样本量误报（实际为8000例而非4000例）
- 对轻度左室功能障碍（LVEF 40%-49%）亚组分析持不同意见
- 重申β受体阻滞剂的成本效益和历史价值
「在左室射血分数40%-50%的心衰研究中（如Cleland等2018EHJ荟萃分析），β受体阻滞剂显示获益，且这类患者群体存在高度重叠。」
新欧洲瓣膜性心脏病指南争议点
1. 冠脉CT血管造影（CCTA）替代冠脉造影的争议
- 获Ⅰ类推荐（证据等级B），但基于：
- 2项小型观察性研究
- 1项敏感性和特异性荟萃分析
- 质疑：指南推荐强度与证据等级不匹配，建议降级为「考虑性建议」
2. 无症状重度主动脉瓣狭窄（AS）干预争议
- 获Ⅱa类推荐，但基于：
- 2项小样本高偏倚风险试验
- EARLY TAVR试验终点设计缺陷（再住院率驱动结果）
- 行业利益冲突：TAVI瓣膜公司资助研究
3. TAVR年龄阈值下调
- 基于NOTION试验（平均年龄74岁）
- 长期风险未知：缺乏10-20年随访数据
- 建议年轻患者充分知情讨论
4. 三尖瓣反流（TR）经导管边缘对合术（TEER）
- Ⅱa类推荐基于TRILUMINATE试验
- 关键缺陷：无假手术对照组，主观终点驱动结果
5. 心房颤动（AF）手术消融推荐
- 联合瓣膜手术时获Ⅱa类推荐
- 仅在二尖瓣手术时获Ⅰa类推荐
- 证据基础薄弱：7项研究中仅1项RCT（Gillenov NEJM）
高血压新药：巴克索司他（Baxdrostat）能否改变现状？
机制与背景
- 醛固酮合酶抑制剂，阻断醛固酮生成
- 针对难治性高血压（患者已接受多种药物治疗）
- 相比螺内酯（$4/月）：减少高钾血症风险
BaxHTN试验结果
| 组别 | 剂量 | SBP降幅 | 高钾血症发生率 |
|---|---|---|---|
| 安慰剂 | - | 6 mmHg | 基线水平 |
| 试验组 | 1mg | 14.5 mmHg | ↑ |
| 试验组 | 2mg | 15.7 mmHg | ↑↑ |
- 关键数据：停药后仍维持降压效应（提示生理机制调节）
- 质疑点：
- 90%患者未使用螺内酯
- 成本高昂可能限制应用
- 依从性问题（无症状高血压患者）
肥厚型心肌病（HCM）治疗突破
梗阻性HCM：Aficamten vs 美托洛尔（MAPLE-HCM）
- 主要终点：峰值摄氧量提升（1.1 ml/kg/min）
- 次要终点显著改善：
- NYHA分级
- KCCQ评分
- LVOT压力阶差
- BNP水平
非梗阻性HCM：Mavacamten无效（ODYSSEY-HCM）
- 启示：仅梗阻性HCM患者获益
- 安全性警示：需长期观察负性肌力作用
维利西呱（Vericiguat）心衰疗效评估
VICTOR试验结果
- 复合终点：心血管死亡/心衰住院率（18.0% vs 19.1%）
- 风险比：0.93（0.83-1.04，p=0.22）
- 矛盾结论：
- 心血管死亡↓17%（p=0.03）
- 全因死亡↓14.4% vs 12.3%（p=0.03）
荟萃分析救场
- 整合VICTORIA（高风险HFrEF）+ VICTOR（低风险HFrEF）：
- 总样本量11,000+
- 心血管死亡↓11%，心衰住院↓9%（p=0.008）
作者警告：个体试验差异过大削弱荟萃结论可信度
地高辛新证据（RATE-AF亚组）
关键发现：
| LVEF分层 | 治疗优势 | 主要获益 |
|---|---|---|
| ≥50% | 改善收缩功能（Δ2.3%） | 症状控制、BNP降低 |
| 40%-49% | 与β阻滞剂等效 | 减少利尿剂使用 |
- 安全性优势：不良反应发生率25% vs 54%（美托洛尔）
- 临床启示：房颤伴HFpEF患者或应优先考虑地高辛
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