认知障碍Cognitive Impairment | Neupsy Key

认知障碍

I. 背景

A. 定义

• 觉醒——指维持适当响应环境刺激能力的清醒状态。觉醒是一个功能连续体，严重不足端为昏迷，另一端为过度觉醒（表现为某些谵妄、躁狂、精神病或焦虑个体中）。
• 处理速度——指个体处理和响应刺激的速率。信息处理速度在临床上通常以反应时间或响应潜伏期（刺激呈现与行为反应之间的时间）来描述。
• 注意力——指检测、选择和集中于刺激（外部或内部）的能力。注意力的几个组成部分包括：(a) 多模态过滤感官和认知信息以选择刺激进行处理（分别为感觉门控和选择性注意）；(b) 长时间维持对刺激的专注（持续注意）；(c) 同时关注两个或多个刺激（分散注意）。
• 记忆——指学习、存储和检索信息的能力。基于所学信息类型（如空间与言语）和学习与检索之间的时间间隔（即时、短期与长期），有几种不同但重叠的记忆类型和分类方式。工作记忆描述了将信息保持在脑海中或"在线"用于短期处理额外信息的过程，在概念和疾病分类上与注册和即时记忆有重叠。

陈述性记忆（也称为显性记忆）指学习和存储（或编码）以及检索事实信息的能力。陈述性记忆通常分为两个子类别：语义记忆，即对一般知识（"谁、什么、哪里"）的记忆；情节记忆，即与特定时间和地点相关的个人经历的记忆。陈述性记忆还包括空间记忆（视觉空间信息的学习、存储和检索）和言语记忆（言语编码信息的学习、存储和检索）。程序性记忆（也称为隐性记忆）表示学习、存储和检索如何做事情的能力；在概念和临床上，程序性记忆与运用能力（下文定义）有相当大的重叠。短期记忆指在几分钟到几天内保留信息的能力，长期记忆指在数天或更长时间内保留信息的能力。

• 语言指使用符号（言语或书面）手段交流思想。语言通常分为四个领域：(a) 流畅性，产生语法正常、六个或更多单词的短语而没有过度找词停顿的能力；(b) 重复，无错误地复述短语的能力；(c) 理解，识别跨多个感官域的书面或口语符号并赋予其语言意义的能力；(d) 命名，准确识别跨多个感官域的动作和物体的能力。语言与言语（产生言语输出的运动能力，其障碍描述为构音障碍）和声音（发声所需的喉部功能，其障碍描述为发声障碍）是不同的。
• 韵律指语言的情感内涵和身势语（手势元素）。韵律调节允许传达与口语（或书面或手语）相关的情感。韵律的变化也允许强调句子中的特定词语，从而改变句子的含义。
• 识别——指在皮层水平整合关于物体、人物、声音、形状或气味的感官信息（皮层基础的感知）并赋予这些感知意义（关联）的能力。
• 运用能力——指在正常理解请求和执行请求所需的基本运动能力的前提下，执行有目的的熟练运动的能力。运用能力通常分为三种类型：肢体运动性、观念运动性和观念性。肢体运动性运用能力描述按需做出精细分级、精确的单个手指运动的能力。观念运动性运用能力指按需执行先前学习过的单一熟练运动的能力。观念性运用能力指按需执行特定任务序列的能力。
• 视空间功能——指评估环境中物体之间以及环境与自身之间空间关系的能力。该功能还涉及空间注意、工作记忆和短期记忆。
• 执行功能——指有助于选择、规划和执行适应性行为的各种认知过程。这些包括：意志（构想个人想要什么）、规划（概述和排序一系列行为以实现预期目标）、有目的的行动（启动和维持增加预期目标可能性的行为）以及监控（评估先前决定的行为序列在促进目标方面的进展）。"心理灵活性"（整合反馈并考虑替代行动）、洞察力（真实评估个人能力和缺陷，以及识别并将异常行为正确归因于疾病的能力）以及判断力（评估当前情况、潜在未来行动选项、为这些选项分配结果概率并追求最适合短期和长期目标的选项的能力）是其他执行认知功能的例子。

II. 认知的神经解剖学和神经化学

A. 觉醒

• 觉醒是最基本的认知功能，由一组选择性分布的网状丘脑、丘脑皮层和网状皮层网络支持。
• 觉醒系统的网状丘脑部分由来自脚桥核和背外侧被盖核的胆碱能投射组成。这些投射终止于丘脑体以及丘脑的网状核，它们之间的活动平衡似乎调节丘脑活动的程度。
• 主要是谷氨酸能的丘脑皮层投射也通过激活皮层并为其信息处理做准备来促进觉醒。
• 皮层准备进行信息处理的能力由觉醒系统的网状皮层部分调节。该部分由来自中脑腹侧被盖区的多巴胺能投射、来自蓝斑的去甲肾上腺素能投射、来自中缝背核和中缝核的5-羟色胺能投射，以及来自内侧隔核和Broca对角带垂直支（至内侧颞结构）以及Meynert基底核（至新皮层，特别是额叶、顶叶和外侧颞叶区域）的胆碱能投射组成。网状丘脑和网状皮层系统对其投射到的间脑和皮层目标之间的平衡及相互影响影响觉醒水平。
• 觉醒系统中任何一个元素的损伤或功能障碍都可能损害这一最基本的认知功能。

B. 注意力和处理速度

• 注意力过程由几个大规模、选择性分布的神经网络介导。这些网络包括上文所述的参与觉醒的网络。此外，初级和次级感觉皮层、异模态顶叶皮层区域、内侧颞（即海马和内嗅）区域、纹状体和苍白球、几个前额叶（即扣带回、下外侧和背外侧）皮层以及它们之间的轴突连接是这些分布注意力网络的组成部分。
• 电生理学和功能神经影像学研究表明，感觉门控、选择性注意和持续注意的神经生物学基础彼此不同。感觉门控似乎与胆碱能依赖的海马抑制回路功能最密切相关，是感觉皮层-海马-丘脑-额叶网络中选择性注意发展的先决条件。持续注意最强烈地与下外侧额叶-皮层下和背外侧前额叶-皮层下回路的功能相关。
• 注意力网络的功能依赖于主要神经递质系统之间的一系列复杂相互作用，包括调节皮层多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、乙酰胆碱、谷氨酸和γ-氨基丁酸(GABA)可用性和功能的系统。
• 服务于注意力的多个网络中急性或慢性结构和神经化学功能障碍会导致该认知领域的损害。注意力损害也可能导致信息处理速度方面的问题。

C. 陈述性记忆

• 陈述性记忆是一个海马依赖的过程。
• 高度处理的多模态感觉信息从下顶叶（异模态）联合皮层传输到内嗅-海马复合体。当该信息在海马中产生足够强大的信号时（这一过程至少部分取决于杏仁核-海马相互作用对动机、情感或其他"生存相关"意义的分配），长时程增强(LTP)过程开始，该信息被编码以供日后回忆。
• 来自海马的输出传送到几个目标位置。大多数海马输出通过穹窿传送到乳头体和前丘脑；这条通路通常被认为海马参与陈述性记忆过程最强烈的途径。穹窿中较小部分的海马传出纤维在前连合前方分开作为前连合穹窿，继续传送到它们在隔区和前视区、眶皮层和前扣带回皮层的目标。尽管这些区域可能对陈述性记忆的发展也很重要，但它们的功能似乎更紧密地与边缘系统介导的稳态过程相关。
• 信息通过海马-穹窿-乳头-丘脑通路传递后，进一步分布到参与记忆发展（巩固）的额叶区域。巩固所需的时间是可变的，范围从几分钟到数月不等。
• 记忆巩固后，检索陈述性信息需要前额叶结构激活最初编码该信息的选择性分布网络。
• 由于参与陈述性信息编码的网络的分布性质，陈述性记忆高度具有联想性：通过重新激活参与原始编码的网络的几乎任何部分，或激活其组成元素与参与原始编码的网络共享的其他网络，可以检索记忆。
• 尽管陈述性记忆的神经化学很复杂，但谷氨酸和乙酰胆碱似乎特别重要。N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体上的谷氨酸作用参与LTP过程。乙酰胆碱似乎促进这一过程，可能是通过其在参与LTP过程的神经元中建立突触前和突触后兴奋性电位。
• 服务于陈述性记忆的多个网络中急性或慢性结构和神经化学功能障碍可能导致该认知领域的损害。

D. 程序性记忆

• 程序性记忆依赖于发展和精细调整感觉运动-额叶-皮层下-小脑网络，这些网络对于学习和有效检索复杂的感受运动常规是必需的。
• 程序性记忆不是海马依赖的，其功能和功能障碍与陈述性记忆可分离。
• 程序性记忆不是联想性的，而是专用的：它僵化地局限于其获得的背景（即特定的感觉运动过程）。
• 该领域中的正常表现依赖于与参与检索陈述性信息的额叶-皮层下回路所需的许多相同的神经递质。
• 服务于程序性记忆的多个网络中急性或慢性结构和神经化学功能障碍可能导致该认知领域的损害。

E. 语言

• 语言指代表和交流思想的符号手段，在大多数情况下是优势大脑半球的功能。
• 流畅性依赖于额叶结构网络，包括背外侧前额叶运动联合、前岛叶皮层、白质和连接这些区域的皮层下结构，以及额叶盖部（布罗卡区）区域。该结构网络的输出需要初级运动皮层与用于口头或书面交流的身体部位之间的连接完好无损。与基本运动功能障碍相关的交流障碍通常可与真正的语言障碍（失语症）区分开来。
• 理解依赖于颞顶结构网络，包括至少上颞语言联合皮层（韦尼克区）、下顶叶异模态联合皮层以及连接它们的白质结构。理解依赖于周围感觉器官的完整性、它们与初级感觉皮层的连接，以及这些区域与感觉联合系统的连接。由于周围感觉器官、初级感觉皮层以及它们之间连接的损害而导致的交流障碍可与失语症区分开来。
• 服务于流畅性和理解的神经网络是不同的且可分离的，导致可归因于这些网络中每一个功能障碍的不同语言障碍模式。
• 重复由一个独特的网络服务，该网络由韦尼克区、位于韦尼克区前缘的语音输出区、布罗卡区以及连接前后语言区域的弓状束组成。这些区域中的任何一个中断都会导致重复能力受损。
• 命名由广泛分布的神经网络支持，这些网络与流畅性、理解和重复所依赖的网络大量重叠。因此，命名障碍（失命名）通常伴随这些语言其他领域的障碍。
• 语言障碍的神经化学，以及其他神经疾病。
• 服务于语言的多个网络中急性或慢性结构和神经化学功能障碍可能导致该认知领域的损害。

F. 韵律

• 韵律表现出非优势半球特化的模式。服务于韵律的非优势半球结构和网络被简单地理解为与优势半球中服务于语言句法和语义方面的结构大致同源。
• 参与韵律的非优势额叶结构功能受损可能导致语言产生的情感和身势语方面出现障碍，导致表达平淡或单调，无法有效传达其情感相关性和细微差别。
• 参与韵律的非优势颞顶结构功能受损导致对他人交流的情感和身势语方面欣赏的障碍。
• 目前，关于韵律的神经化学知之甚少。

G. 运用能力

• 运用能力显示出优势半球特化的模式。
• 服务于运用能力的优势半球神经网络在解剖上位置相同，可能与服务于语言的网络重叠。因此，运用障碍往往与失语症相关，特别是非流畅性失语症。
• 运用能力的神经化学尚未确定，但纹状体多巴胺能功能似乎在该认知功能中起重要作用。
• 服务于运用能力的多个网络中急性或慢性结构和神经化学功能障碍可能导致该认知领域的损害。

H. 视空间功能

• 视空间功能显示出非优势半球特化的模式。
• 服务于视空间功能（包括空间注意、空间工作记忆和空间定向）的非优势半球网络包括网状系统、丘脑、上丘、纹状体、后顶叶皮层、额叶眼动区和顶叶皮层的元素。
• 大多数主要神经递质系统（即谷氨酸、GABA、乙酰胆碱和多巴胺等）参与视空间功能。具有右半球偏好的皮层去甲肾上腺素能投射，以及主要位于额叶的皮层多巴胺能通路，可能对空间注意特别重要。
• 服务于视空间功能的多个网络中急性或慢性结构和神经化学功能障碍可能导致该认知领域的损害。

I. 执行功能

• 执行功能主要由背外侧前额叶-皮层下回路介导，该回路整合在大脑其他部位执行的其他认知过程（即语言、记忆）的处理、交互和输出。
• 尽管背外侧前额叶-皮层下回路对执行功能至关重要，但有证据表明前扣带回和外侧眶额叶-皮层下回路也参与执行功能的发展。
• 这些回路的功能依赖于包括谷氨酸（作为主要兴奋性神经递质）、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺（发挥各种调节功能）和GABA（作为主要抑制性神经递质）在内的多种神经递质。
• 执行功能障碍可能直接由该回路的任何元素（皮层、皮层下或轴突）的损伤、调节该回路内功能的神经化学系统和/或"基本"认知处理网络与该回路之间的连接引起。

III. 认知障碍的分类

• 《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)描述了几种认知障碍是其定义特征的疾病。这些包括谵妄、痴呆、遗忘障碍、发育障碍和未另行说明的认知障碍(NOS)。
• 谵妄（见第2章）的特点是注意力改变、感知障碍（即幻觉）和意识（改变和/或波动）。通常用于描述谵妄的其他术语包括急性意识模糊状态和脑病。
• 遗忘障碍的特点是记忆缺陷，不存在其他认知领域的缺陷，或与其他认知领域的缺陷不成比例。基于DSM的分类系统指定了三种主要的遗忘障碍类别：由一般医学状况引起的遗忘障碍、物质引起的持续遗忘障碍，以及未另行说明的遗忘障碍（即由任何其他原因引起的遗忘）。要符合遗忘障碍的标准，记忆障碍必须代表从前能力水平的下降，并且严重到足以损害一个或多个重要活动领域（即社交、职业等）的功能。基于DSM的遗忘障碍诊断还要求该障碍不能更好地由谵妄、痴呆、物质使用或戒断或其他精神障碍解释。
• 在基于DSM的分类系统中，痴呆（见第4章）的特点是记忆和至少另一个认知领域（如注意力、语言、运用能力、识别和/或"复杂认知"[执行功能]）的显著损害。此外，认知障碍必须损害社交、职业或其他重要日常功能。尽管在此痴呆定义中认知障碍和功能残疾之间存在明确关系，但最近的证据表明认知障碍有助于但不能完全解释功能残疾；其他神经精神障碍（如情绪、行为和/或基本感觉运动障碍）可能是功能障碍的贡献者。痴呆可能是可逆的（如由甲状腺功能减退和营养缺乏引起的痴呆）、静态的（如由TBI引起的痴呆）或进行性的（如阿尔茨海默痴呆）。
• 当患者表现出不符合DSM中列出的其他认知障碍标准的功能性显著认知障碍时，使用认知障碍NOS的诊断。例如，此诊断可能适用于有孤立语言障碍（失语症）、运用障碍（失用症）、识别障碍（失认症）、视空间功能障碍或执行功能障碍的患者，特别是当这些障碍在没有记忆障碍的情况下发生时（如果没有记忆障碍，则不符合DSM痴呆诊断标准）。尽管DSM-IV-TR提到"轻度神经认知障碍"和"脑震荡后障碍"作为认知障碍NOS的例子，但为这些诊断提供的标准仅用于研究目的，不应在临床实践中使用。
• 虽然目前未包含在基于DSM的障碍分类中，但轻度认知障碍(MCI)是一个新兴术语，已被用作描述主要认知领域中任何一种（如"轻度记忆丧失"或"注意力轻度问题"）障碍的描述符。最近，MCI被用来描述一种综合征，其特征是记忆困难的投诉和(1)日常活动功能最小或无功能损害，(2)一般认知功能正常，(3)相对于年龄规范和个体基线记忆功能的异常记忆测试表现，(4)不符合临床痴呆诊断标准。
• 认知障碍可能是其他疾病的特征，其中非认知症状是疾病的定义特征。例如，抑郁症患者在注意力和记忆方面有可测量的减退，精神分裂症患者经常表现出视觉和听觉信息处理、持续注意、工作记忆、言语情节记忆和执行功能方面的障碍。

IV. 认知障碍的治疗

A. 一般问题

1. 流行病学

认知投诉在神经和神经精神疾病（如TBI、中风、帕金森病、多发性硬化症或HIV/AIDS等）患者中很常见。在某些情况下，例如痴呆，认知障碍和相关的日常功能障碍是临床表现的定义特征，因此存在于所有患有此类疾病的个体中。在其他环境中，例如TBI、HIV/AIDS和多发性硬化症，认知障碍是多维神经精神问题中常见但并非不变的元素。在所有这些疾病中，认知投诉或障碍的频率和严重程度随多种病前因素（如年龄或教育程度）、特定疾病（如退行性、创伤性或脱髓鞘）以及相关的心理、医学和社会心理因素而变化。尽管这些因素影响临床表现，但有两个要点是明确的：(1) 认知投诉和缺陷可能是所有这些疾病的首发症状；(2) 认知投诉和缺陷是所有这些疾病中痛苦和残疾的重要来源。

2. 预后

• 治疗认知缺陷。第二类包括谵妄或痴呆综合征，可通过适当治疗逆转（如由抑郁症、内分泌或营养障碍和/或感染性脑病引起的痴呆）。第三类由影响认知功能的静态脑损伤组成（如TBI、局灶性血管事件、放射或化疗引起的脑损伤、神经发育障碍等）。
• 这些障碍的预后和治疗目标因其原因和严重程度而有很大差异。从治疗角度看，认知缺陷的治疗可分为疾病改变型（纠正潜在疾病）或对症型（治疗导致额外残疾的认知缺陷）。
• 目前没有针对进行性神经退行性疾病患者的疾病改变型治疗。因此，这些人群中认知功能的长期预后普遍不佳。适当的治疗目标是尽可能增强当前认知功能，在可能的情况下延缓症状进展，并在症状持续和/或进展的情况下提高生活质量。
• 在谵妄或"可逆"痴呆综合征患者中，只要做出正确诊断并提供适当治疗，预后通常良好。通过及时有效的潜在医学/神经疾病的治疗，治疗目标是"治愈"由该疾病引起的认知障碍。
• 在认知功能受影响的静态神经系统疾病患者中（如TBI、中风或缺氧缺血性脑损伤），认知功能恢复的预后通常随疾病的性质、严重程度和慢性程度（即发病后时间）而变化。尽可能促进认知恢复并提高持续残疾下的生活质量是适当的治疗目标。

3. 一般管理原则

a. 诊断

• 病史——神经精神疾病的认知障碍诊断应遵循逻辑过程。询问以下领域很重要：
• 投诉或缺陷——首先确定问题是主观的（认知投诉）、客观的（认知障碍）还是两者兼有。这需要仔细了解病前因素（特别是症状发作前获得的最高认知功能水平）、经历的认知障碍类型、其严重程度及其功能后果。可靠信息提供者（如观察者、描述先前功能的数据等）的辅助病史至关重要。
• 时间进程——仔细描述问题的时间进程。问题是急性还是隐匿性发展？下降是否显示出连续或间断的轨迹？这些问题的答案有助于判断是处理静态还是进行性问题，并可能提供有关问题病因的重要线索。
• 与其他神经症状和事件的关系——澄清认知问题是否是孤立的症状/综合征、可识别的神经疾病的表现，或原发性精神疾病的伴随特征（如抑郁症或焦虑症）。针对这些可能性识别和解释认知投诉对于为患者的临床表现制定精细的鉴别诊断和制定适当的治疗目标至关重要。
• 症状和体征概况——定义是目标行为的症状和体征谱。澄清问题主要属于注意力、记忆、语言、运用能力、识别、视空间功能、执行功能还是这些的某种组合。此评估有助于阐明潜在病因，并将有助于指导初始治疗。此过程需要仔细的病史、"床边"认知测试，通常还需要额外评估（见下文）。
• 诊断评估——诊断评估通常分为两大类。第一类涉及描述认知投诉和能力概况，第二类涉及确定这些问题的原因。
• 认知缺陷概况——认知的初始办公室或"床边"评估是描述是处理认知投诉、认知缺陷还是两者兼有的第一步。有多种认知床边评估方法，最常用的包括简易精神状态检查(MMSE)、钟面绘制测试（包括CLOX）、EXIT25（执行功能测量）和前额评估电池(FAB)。每种此类措施及其类似措施都有各自的优缺点。

为许多此类措施提供了描述年龄和教育调整后的表现期望的规范数据库。鉴于年龄和教育对这些措施表现的强烈影响，强烈建议将个体患者的分数与这些措施进行比较，而不是使用"临界值"分数。由于后者不考虑这些变量对认知表现的影响，当使用临界值时，一些认知功能"正常"的个体将被错误分类为受损，反之亦然。

当筛查评估未能识别患者投诉或病史建议的认知领域中的障碍时，建议转诊进行正式认知评估（神经心理学测试）和执行额外诊断测试（见下文）。正式神经心理学测试应包括已知对认知评估措施表现有不利影响的精神/心理过程指标，特别是焦虑和抑郁。

• 体格检查——所有患者都需要进行一般医学和神经精神检查。
• 额外诊断评估——额外诊断评估的选择随临床背景而变化。建议进行血清实验室评估以检测认知障碍的常见可逆原因（即维生素B12和促甲状腺激素）；当临床病史证明合理时，其他血清（如HIV、快速血浆反应素[RPR]、抗核抗体[ANA]、肝功能测试、电解质和全血细胞计数等）和尿液（如尿液分析和尿液毒理学）评估可能是适当的。当怀疑癫痫或谵妄时，脑电图(EEG)可能有助于诊断评估。强烈建议在评估所有认知障碍患者时进行结构脑成像，特别是在临床检查表明存在结构性脑疾病的情况下。

b. 一般治疗考虑

• 发展治疗联盟和促进治疗依从性——许多认知障碍患者可能对其缺陷的性质、严重程度或功能后果认识有限。这可能使发展治疗联盟具有挑战性。患者"抵抗"可能反映心理否认（不想被标记为"脑损伤"或"痴呆"），自我监测和疾病意识缺陷（病感失能），或两者兼有。尽管如此，与这些患者及其相关护理人员建立这种联盟对于制定现实有效的治疗计划至关重要。
• 治疗共病——各种疾病可产生或加剧认知障碍；最常见的是抑郁症、焦虑症、物质使用障碍、睡眠障碍以及身体不适或疼痛。用于治疗许多医学、神经和精神疾病的药物的副作用也是认知障碍的常见原因。在开认知特定的药物或非药物治疗前，彻底评估这些问题至关重要。优化共病治疗和减少或消除可能对认知产生不利影响的药物是在特定治疗认知前的重要步骤。
• 认知修复或康复——非药物干预可能对认知障碍的治疗有效，特别是对静态脑疾病患者（如TBI、中风、缺氧缺血性脑损伤，可能还有精神分裂症）。本章以下部分描述了针对特定认知领域障碍的此类干预。成功的认知修复或康复干预通常包括刺激模态、复杂性和响应需求的混合，以及治疗师在表现监控、反馈和技能/策略培训方面的积极参与。这些干预是"成功"的，因为它们超出了治疗背景——换句话说，这些干预应以改善不仅限于办公室任务（如计算机化测试中的注意力训练）表现，而且适用于日常功能（如真实环境中的注意力处理）的方式设计。
• 环境策略和方法——几种策略可有效减少认知障碍的功能后果。
• 执行时间——与许多神经疾病相关的最核心缺陷之一是信息处理速度降低。如果给予患者足够的时间执行，"绝对"功能或任务准确性可能相当正常。简单干预如等待更长时间以获得言语反应（即教导他人不要立即为个人回应或执行）以及允许更长的时间间隔来完成任务，无论是在日常生活活动、教育努力还是职业环境中，都可能使个人最大化其"现实世界"的功能表现。
• 认知辅助器具——鼓励使用记忆笔记本、带警报和消息的计时器、任务清单，以及他人提供的言语或非言语提示，可能使个人能够补偿认知缺陷并最大化其功能独立性。认知辅助器具的使用可能减少可能由真实或感知认知失败引起的情感反应（即焦虑、愤怒/激动）。
• 技术——辅助技术可能允许补偿更严重的认知障碍，特别是语言障碍。建议咨询在选择和使用此类技术方面经验丰富的言语和职业治疗师。
• 环境适应——刺激环境可能超出个人适当选择和维持注意力的能力，以环境要求的速度处理信息，以及开发对环境需求的灵活和适应性反应。如上文所述，过度刺激的环境可能导致认知失败并引发原本可避免的不想要的情感和行为反应。识别认知失败及其产生的情感-行为问题的环境前因可能促进功能认知的改善，减少残疾，并减轻患者和护理人员的痛苦。
• 将需求调整到峰值能力——认知障碍和神经疾病的个体通常在身体和认知疲劳方面挣扎。表现其他情况下在功能能力范围内的任务可能随着疲劳显著下降。有助于概述日常事件和挑战，并将它们安排在个人休息和恢复活力的时间段内。
• 药物治疗——认知障碍的药物干预最有益地被视为非药物治疗的辅助手段。个体对治疗的反应高度可变，无论具体药物还是剂量。尽管在为神经疾病患者开神经活性药物时采取"低起点、缓慢推进"的方法是谨慎的，但通常需要这些药物的标准剂量。由于目前没有美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗本章描述的这些认知障碍的药物，个体治疗仍然是临床判断和经验性试验的问题。
• 整合多位临床医生的治疗——认知障碍患者接受多位临床医生的治疗。临床医生之间的沟通是必要的，以确保所提供的治疗不会相互矛盾。
• 记录治疗效果——认知的连续评估，无论是通过床边还是正式神经心理学评估，都允许准确记录对特定干预（无论是非药物还是药物）的反应程度（或缺乏反应），并避免重复给予先前无效的治疗。

V. 觉醒障碍

A. 临床背景

1. 发生和患病率

觉醒障碍可能从躁狂、焦虑障碍和某些形式的谵妄中看到的过度觉醒状态，到不同程度严重性的觉醒不足。前者在本卷其他地方考虑。这里我们考虑包括昏迷、植物状态(VS)，包括持续性植物状态(PVS)和最小意识状态(MCS)的觉醒障碍。TBI、缺氧缺血性脑损伤、脑血管事件（尤其是蛛网膜下腔出血）、由于高血糖或低血糖、肝衰竭或肾衰竭、内分泌疾病（如严重甲状腺功能减退）、药物中毒（意外和故意）、脑肿瘤以及先天/发育障碍等状况引起的代谢紊乱是觉醒障碍最常见的原因。昏迷和其他觉醒（意识）障碍状态的频率随潜在疾病的类型和严重程度而变化。

2. 现象学

• 昏迷代表觉醒系统的完全失败：昏迷患者似乎无意识，没有自发睁眼，无法通过施加强烈感觉刺激唤醒。昏迷患者不显示睡眠-觉醒周期。
• VS描述一种"核心"意识（简单觉醒）相对保留但"高级"意识（即自我和环境意识）完全缺失的状况。然而，VS患者可能保留自发或刺激诱发觉醒的能力，并可能显示睡眠-觉醒周期。当这种损害持续超过几周时，使用术语PVS来描述该状况。
• MCS的特点是存在不一致但明显可辨的行为意识证据，如遵循简单命令、手势或言语的是/否反应（无论准确性）、可理解的言语化和有目的的行为。后者包括对可理解环境刺激作出反应的运动或情感行为，并且不能更好地归因于反射行为。

3. 病程和预后

觉醒障碍的病程和预后随潜在疾病的类型和严重程度以及觉醒障碍状态的深度和持续时间而变化。

• 发病后第一天内从昏迷中恢复通常与更有利的预后相关。相反，发病后24小时内持续意识障碍，当然更长时间，通常与恢复的不良预后相关。
• 从昏迷到VS的转变以去大脑反应（如果最初存在）减弱、睡眠-觉醒周期发展以及自发或刺激诱发觉醒出现为标志。
• 昏迷或PVS患者可能进展到MCS；对于其中一些患者，MCS是在持续恢复过程中的一种暂时状态，尽管对其他人MCS可能成为永久状况。MCS和更高意识状态之间的区别有些武断，但功能性交互沟通的发展、至少两个不同物体的功能性使用（暗示物体辨别能力），或两者通常被视为支持从MCS恢复的证据。在少数患有严重先天性脑疾病的个体中，MCS可能是永久结果。MCS也可能是神经退行性疾病的晚期特征。

B. 神经病理发生

昏迷和其他觉醒障碍状态反映了服务于这一基本认知领域的脑干、间脑和皮层结构和神经化学网络的损害。这些系统较深部分（即网状、网状丘脑、网状皮层）元素的损害通常与更严重的觉醒障碍（如昏迷和VS/PVS）相关。这些网络的丘脑皮层元素的中断更常与VS/PVS和MCS相关。

C. 诊断

尽管觉醒障碍通常在基本临床检查中显而易见，但昏迷、VS/PVS和MCS之间的区别具有挑战性。Giacino等人建议采取以下步骤以确立准确诊断：

• 提供足够的刺激以确保最大化觉醒。
• 减少可能损害觉醒的因素（如镇静药物或癫痫等）。
• 避免引发反射反应的言语或其他刺激。
• 设计在患者运动能力范围内的命令跟随试验。
• 使用广泛的引发刺激评估广泛的行为反应。
• 在没有潜在分散刺激的环境中进行检查。
• 使用系统观察和可靠测量策略进行连续再评估，以确认初始评估的结果。
• 观察患者与他人的互动；这可能对数据收集和为患者状况和能力量身定制的评估程序的开发有用。

使用计算机断层扫描和/或磁共振成像(MRI)对觉醒障碍个体进行结构神经影像学检查。对代谢、内分泌、毒性和其他医学状况的实验室评估也是必不可少的。

D. 治疗

1. 优化身体健康

鉴于觉醒障碍状态的多种原因，识别和治疗潜在原因是第一也是最重要的干预。使用支持措施和预防医学并发症至关重要。

2. 优化患者环境

管理患者环境以提供可能促进适应性参与的线索，同时最大限度地减少过度刺激和伴随行为障碍的潜力。例如，结构化环境可能有用，使睡眠-觉醒和喂养线索以可能调节昼夜节律的方式提供。避免不必要的程序和最大限度地减少疼痛也可能有用。尽管这些干预在直觉上有吸引力，但支持其有效性的证据不足。

3. 非药物干预

"昏迷刺激"一词指为促进感觉意识恢复而进行的结构化感觉刺激，从而从昏迷中恢复。尽管三项此类计划的随机对照试验表明昏迷刺激可能有益，但最近对这些和其他研究的回顾得出结论，数据不足以明确支持或反驳此类计划的有效性。然而，这种治疗的安全性没有争议。因为它不太可能造成伤害，我们建议在昏迷、VS、PVS和MCS患者的治疗中使用有限时间的昏迷刺激试验。

4. 药物治疗

没有FDA批准用于昏迷、VS、PVS或MCS的治疗。觉醒的神经化学基础预测增强脑儿茶酚胺能、谷氨酸能和/或胆碱能功能可能改善觉醒障碍。临床文献最有力地支持为此目的使用直接或间接增强儿茶酚胺能功能的药物。基于其安全性和在两项随机、双盲、安慰剂对照研究中证明的疗效，我们推荐金刚烷胺作为昏迷、VS、PVS和MCS的一线药物。

金刚烷胺通常以每天两次50毫克的剂量开始，通常每周增加100毫克/天，直到达到症状改善或药物不耐受。每天两次100毫克的金刚烷胺通常足以在不产生过度副作用的情况下改善这些症状。金刚烷胺的最大剂量不应超过每天400毫克。常见副作用包括头痛、恶心、腹泻、便秘、食欲不振、头晕、轻度头晕和体位性低血压。治疗期间也可能出现焦虑、易怒、抑郁和幻觉，但相对罕见。在较高剂量下，可能出现精神病和意识混乱。突然停止此药物可能与神经阻滞剂恶性综合征相关（罕见）。此外，联合使用氨苯蝶啶/氢氯噻嗪可能减少金刚烷胺的肾脏排泄，导致在通常认为在通常治疗范围内剂量下的药物不耐受。金刚烷胺还增强具有抗胆碱能特性的药物的效果。金刚烷胺的不良反应在老年患者中似乎比年轻患者更常见。金刚烷胺可能降低癫痫阈值，建议临床医生在使用此药物时警惕癫痫发作的发展或恶化。

VI. 注意力和处理速度障碍

A. 临床背景

1. 发生和患病率

注意力和处理速度障碍是许多神经和神经精神疾病的常见认知表现。然而，这些障碍在这些疾病内和跨疾病中的患病率的可靠估计缺乏。注意力障碍是注意力缺陷多动障碍(ADHD)和谵妄的典型特征。疾病控制和预防中心估计，2003年期间，440万4至17岁的青少年被诊断为ADHD。

2. 现象学

注意力最好理解为具有几个组成部分的认知功能类别；选择性、持续性和分散性注意是临床障碍最常被识别的领域。选择性注意力（包括感觉门控）障碍表现为即使对单个环境或认知目标也难以集中强大注意力。相比之下，持续注意力（集中）障碍表现为在选择目标后难以继续注意该目标（易分心）。处理速度障碍通常表现为对刺激或任务的延迟反应或反应时间、延迟完成时间以及认知处理的一般"减慢"。这些过程的界限与认知的许多其他方面重叠，包括觉醒、感知、识别、记忆和执行功能。因此，注意力障碍可能加剧这些其他认知领域的障碍。

3. 病程和预后

注意力和处理速度障碍可能是某些神经疾病（如TBI、药物、其他中毒或戒断状态等）的短暂和可逆表现，其他疾病（如ADHD）中的静态问题，或其他人（如多发性硬化症、神经退行性痴呆如弥漫性路易体病、帕金森病等）中的进行性障碍。因此，此类障碍的病程和预后随其依赖的潜在疾病而变化。

B. 神经病理发生

由于注意力依赖于几个大规模选择性分布的神经网络，这些网络的皮层、皮层下、脑干或轴突元素功能障碍可能导致注意力障碍。电生理学和功能神经影像学研究表明，感觉门控、选择性注意和持续注意的神经生物学基础彼此不同。感觉门控似乎与胆碱能依赖的海马抑制回路功能最密切相关，是感觉皮层-海马-丘脑-额叶网络中选择性注意发展的先决条件。持续注意最强烈地与下外侧额叶-皮层下和背外侧前额叶-皮层下回路的功能相关。这些回路的功能依赖于包括调节皮层多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、乙酰胆碱、谷氨酸和GABA可用性和功能的主要神经递质系统之间的一系列复杂相互作用。尽管受损处理速度的神经病理学基础与导致注意力障碍的神经病理学基础大量重叠，但处理速度降低最常归因于大脑白质结构或功能的障碍。

C. 诊断

识别注意力和/或处理速度障碍涉及对患者和/或其他可靠信息提供者的临床访谈以及客观测试。在基于DSM的分类系统中，ADHD的诊断不仅需要主观报告的注意力问题，还需要证明这些问题在至少两个重要日常活动领域（如学校、工作或人际关系等）中导致功能障碍的证据。最常用的认知床边测量方法不足以评估注意力和处理速度障碍。建议使用连续表现任务，如节拍听觉串行加法测试，或其他准确性和反应时间的定量测量，用于注意力和处理速度障碍的诊断和监测。

D. 治疗

1. 优化身体健康

与任何认知障碍的治疗一样，最大化潜在神经、精神、医学或物质疾病的治疗是开注意力和处理速度障碍治疗（非药物和体细胞）的前提。

2. 优化患者环境和生活方式

解决加剧或维持注意力和处理速度问题的环境因素很重要。例如，识别和最小化潜在的过度刺激和分心源可能使有此类问题的患者最有效地利用其固有的注意力能力。为完成所需任务提供充足的时间可能使个人在这些任务上更准确有效地表现。鼓励在强烈或持续精神努力后充分休息和恢复可能使患者最大化其功能能力。

3. 非药物干预

使用注意力训练练习是认知康复计划的常见组成部分，尽管关于这些干预的数据表明，它们在损伤或中风后的晚期（而非急性期）更有效。尽管其他注意力训练的综述不太有利，但我们的经验表明，这些干预可能对动机高度强烈的轻度障碍患者有用，特别是当它们被定制以从办公室泛化到真实世界环境，并由在选择和管理这些干预方面有经验的治疗师进行时。将注意力再训练与药物治疗配对可能最大化两种干预的益处。我们推荐这种注意力和处理速度障碍的联合治疗。

尽管有报告描述生物反馈（或"神经反馈"）对注意力和处理速度的可能益处，但此类治疗的成本效益比目前不建议使用。

4. 药物治疗

有几种FDA批准的用于ADHD患者的注意力障碍治疗；然而，没有FDA批准用于由其他神经精神或神经疾病引起的注意力障碍的治疗。注意力的神经化学预测增强脑儿茶酚胺能和胆碱能功能可能是治疗注意力和处理速度障碍的有用目标。与此假设一致，几项小规模、随机、双盲、安慰剂对照的哌甲酯和多奈哌齐研究表明，这些药物对TBI后注意力障碍的治疗有效且安全。一项单中心、开放标签研究表明多奈哌齐可能同样有效治疗多发性硬化症引起的注意力障碍。目前证据不足以支持在其他疾病中使用这些药物治疗注意力障碍，但它们通常仍被用于此目的。

在临床实践中，我们通常以哌甲酯开始注意力和处理速度障碍的药物治疗。哌甲酯治疗通常以每天两次5毫克的剂量开始，并逐渐以每天两次5毫克的增量增加，直到达到有益效果或药物不耐受。大多数研究表明哌甲酯的最佳剂量在每天两次20至40毫克范围内（即每天每公斤0.15-0.3毫克，每天两次）。该药物通常快速起效（给药后0.5至1小时内），尽管这种效果可能仅持续几个小时。因此，该药物管理的第一个问题是确定最佳剂量和给药频率。需要相对高剂量和频繁剂量的哌甲酯的个体可能受益于使用该药物的长效制剂。

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