摘要
抗微生物药物耐药性生物体的出现和传播是全球主要的健康挑战。我们报告了一项旨在采取"同一健康"方法的计划的方法和成果，该方法认识到人类、动物和环境的健康是相互关联的。"应对太平洋岛国抗微生物药物耐药性威胁计划"（COMBAT-AMR）由澳大利亚外交贸易部资助，旨在2020年至2023年间在斐济、萨摩亚、巴布亚新几内亚和所罗门群岛建立人类和动物健康方面的能力，以应对抗微生物药物耐药性（AMR）的威胁。
研究对实施者、关键利益相关者和计划主题参与者进行了半结构化访谈（n=53）。对特定活动的评估包括参与者调查、能力评估和文件审查。
人类健康和动物健康部门在本地员工能力建设和指导以及监测数据收集和分析方面取得了显著进展。然而，各部门基本上是并行运作，为明确的跨部门活动分配的规划或资源有限。与目标国家的人类健康部门相比，分配给动物健康部门的资源也不足以弥补动物健康部门资源不足的问题。
越来越多地使用"同一健康"方法来应对抗微生物药物耐药性，需要在设计和实施阶段仔细考虑支持跨部门合作的策略。对COMBAT-AMR计划的综合评估为当前关于在中低收入国家建立抗微生物药物耐药性能力方面实施"同一健康"原则的证据基础做出了贡献。
本主题已知信息
- 抗微生物药物耐药性生物体的出现和传播是对人类和动物健康的日益严重的全球威胁。
- 应对抗微生物药物耐药性需要协作性、多学科和跨部门的"同一健康"方法，该方法包含一个整体理解，即人类、动物和环境的健康是相互关联的。
本研究新增内容
- 为支持有效的"同一健康"实施，支持跨部门合作的策略必须在计划的所有阶段（从设计和规划到实施和评估）具体化并嵌入其中。
- 提供了在中低收入国家实施抗微生物药物耐药性"同一健康"方法的指导原则。
本研究可能对研究、实践或政策的影响
- 在资助"同一健康"计划时，应明确分配足够的资源，以便协作开展跨部门战略，并应建立持续的机制，提供关于所有相关部门参与的反馈。
引言
抗微生物药物耐药性生物体的出现和传播是对人类和动物健康的全球威胁。抗微生物药物耐药性（AMR）是由各部门的因素驱动的，包括人类、牲畜和农业中抗菌药物的不当和过度使用；人类和动物缺乏获得清洁水、卫生设施和卫生条件；以及环境污染。因此，有效应对AMR需要协作性、多学科和跨部门的"同一健康"方法，该方法包含一个整体理解，即人类、动物和环境的健康是相互关联的。
太平洋岛国和地区（PICTs）是由22个国家和地区组成的多样化群体，分布在30,000个岛屿上，共有1100万人。在太平洋岛国和地区，由于卫生系统资源不足、卫生基础设施有限、卫生和感染预防与控制（IPC）系统不完善、抗菌药物使用不当、监测有限以及感染负担高，AMR的影响更为严重。由于AMR管理的多部门性质，有人呼吁在该地区采用"同一健康"方法来理解和应对AMR，包括开发综合监测系统。在太平洋岛国和地区推动"同一健康"议程被认为具有挑战性，原因是动物（和环境）健康资源有限、各部门之间联合行动有限以及政治参与有限。
2020年至2023年间，澳大利亚政府外交贸易部（DFAT）印太卫生安全中心资助了"应对太平洋岛国抗微生物药物耐药性威胁计划"（COMBAT-AMR），旨在斐济、萨摩亚、巴布亚新几内亚和所罗门群岛建立人类和动物健康部门的能力，以应对AMR。COMBAT-AMR于2020年底启动，获得3年资助；然而，由于新冠疫情的干扰和计划实施的差异，每个国家的参与时间长度各不相同。该计划由多赫蒂研究所领导的合作伙伴联盟实施，包括墨尔本大学兽医和农业科学学院、伯内特研究所、梅西大学、太平洋病理培训中心、太平洋地区传染病协会、阿尔弗雷德健康传染病科、WaterAid和位于美国波士顿的世卫组织抗微生物药物耐药性监测合作中心。
评估应对太平洋岛国抗微生物药物耐药性威胁计划
计划评估于2022年9月至2023年6月进行，采用以下方法：(1)与技术团队、关键利益相关者和参与者的个人和小组访谈及圆桌讨论，(2)参与者调查和能力评估，以及(3)包括工作计划、会议记录、谅解备忘录和标准操作程序（SOPs）的文件审查。评估时间与新冠疫情干扰后实施开始的时间一致，并与实施同时进行，以便评估结果能够为计划活动提供信息。数据收集在所有计划国家和四个计划主题中进行：IPC和水、环境卫生和个人卫生；抗微生物药物管理（AMS）；人类健康实验室诊断和监测；以及动物健康。数据收集和分析由COMBAT-AMR评估团队的两名成员（作者ASF和CME）进行。
定性数据分析使用了更新的实施研究综合框架（CFIR）。通过调整CFIR推荐的编码框架以适应计划背景，制定了编码框架。更新后的CFIR包含五个领域中的48个构建和19个子构建。改编的领域如表1所示。
表1 从实施研究综合框架（CFIR）改编的评估领域
共有53名个人参与了52次半结构化的一对一和小组访谈及圆桌讨论（表2）。受访者具有各种专业角色，最常见的是医生/临床医生（30.2%）、药剂师（15.1%）、护士（13.2%）和医学科学家（13.2%）（表3）。
表2 按主题和国家划分的访谈和受访者数量
表3 受访者的专业角色
计划特征
COMBAT-AMR联盟合作伙伴在实施复杂的AMR应对计划以及在目标国家开展工作方面拥有专业知识和丰富经验。主题负责人和技术专家来自联盟合作伙伴。国家负责人是本地员工，直接支持日常计划实施。主题负责人和国家负责人与国内合作伙伴密切合作，领导在目标国家的实施。
每个目标国家的工作计划制定直接受到一系列情况评估的指导，这些评估审查了医疗设施和人类及动物健康实验室的实践，使计划规划和优先事项设定由本地收集的数据驱动。该计划被概念化为采取"同一健康"方法，并设计了人类健康和动物健康两个组成部分。然而，计划早期阶段很少关注将人类和动物健康实施结合在一起的策略、考虑合作工作方式或确保为每个部门分配公平的资源。因此，人类健康和动物健康主题的开发基本上是独立进行的。
反馈表明，该计划设计良好，关于其目的的信息清晰明确。然而，由于计划结构复杂，包含多个主题和涉及多个合作伙伴组织的众多利益相关者，有时会让人感到困惑。
背景因素
新冠疫情严重影响了实施，导致计划主要通过远程方式进行，国内支持比计划的要少。关键利益相关者的可用性有限，工作计划被重新设计，包括并优先考虑疫情应对支持。
在区域和国家层面，AMR被报告为公共卫生优先事项，反映在现有国家政策和国家AMR行动计划中。然而，计划活动主要由机构级而非国家层面的政策指导。通常，国家咨询机构的参与有限，因为它们没有积极召开会议。活跃的国家AMR委员会在斐济和巴布亚新几内亚的实施中发挥了作用。
以患病率调查、制作抗菌谱和其他部门AMR监测数据形式生成的本地数据支持了对AMR作为健康问题的认识和理解，并被证明增加了来自政治家、国家咨询小组和医疗设施高级管理人员对实施的关键支持和参与。然而，在开发"同一健康"议程方面，政治参与有限，据报告是由于缺乏关于人畜共患病和AMR的本地数据。对抗微生物药物耐药性认识的提高可以促使医护人员改变行为，并通过创造本地叙事和跨部门监测的价值，帮助本地利益相关者向高级管理人员和国家决策者倡导。文献表明，利用本地生成的数据有助于推动增加政治支持和资金。
在目标国家同时实施的不同捐赠项目之间协调有限，导致本地利益相关者对不同项目的目的和项目团队之间的区别感到困惑。利益相关者建议，DFAT等资助机构在促进项目间协调方面发挥关键作用。当项目之间发生互动时，利益相关者报告称，综合活动带来了更强的效益，减少了对本地利益相关者的负担。正如文献中所描述的，这种整合的挑战在"同一健康"方法中更为严重。
据报告，COMBAT-AMR资金足以实施人类健康工作计划。然而，最初分配给动物健康活动的资金有限，没有资金明确分配给"同一健康"活动。COMBAT-AMR等计划可以通过公平分配资金来支持更强的动物健康基础设施，从而为可持续的"同一健康"工作方式做出贡献，这在本地背景下通常比人类健康资源要有限得多。然而，中低收入国家（LMICs）缺乏本地生成的AMR监测数据，使得证明跨部门监测的价值和倡导增加对可持续基础设施的资金投入变得具有挑战性。在萨摩亚，获得人类健康活动批准的挑战导致资金重新分配给动物健康，使动物健康主题取得了更高水平的进展。
组织/设施层面因素
受访者一致报告，协作性的初始情况评估允许识别与现有机构流程和优先事项互补的活动。利益相关者报告称，需要从人类和动物部门获取本地生成的AMR监测数据，以提高认识并推动参与，并将COMBAT-AMR视为响应这一需求。
有限的基础设施和劳动力能力是各国和主题面临的主要挑战。更广泛的卫生系统和各个设施都因资金有限而挣扎。因此，工作计划侧重于在每个主题内发展关键倡导者和能力，导致"同一健康"方法的机会有限。在所有主题和国家中，关键利益相关者除了其实质性职位的多项职责外，还支持基于项目的工作，限制了他们参与COMBAT-AMR实施的能力。高人员流动率也对本地能力和计划实施产生了负面影响。本地利益相关者多次报告称，通过完成教育内容的认证正式认可更能吸引本地利益相关者参与教育会议。
技术限制如缺乏集中数据存储、计算机可用性有限和互联网连接不可靠都被报告。由于计划主要转向远程进行，互联网连接问题对实施产生了重大影响。有限的计算机和数据素养影响了监测和审计的数据收集和分析。数据分折和报告流程的培训对于支持AMR监测数据的使用至关重要，并被确定为多个主题和国家的知识缺口。生成监测数据和制作本地抗菌谱面临围绕有限的计算机和数据科学能力的技术挑战。
在所有医疗设施中，特别是在微生物学实验室中，缺乏空间是一个关键问题。缺乏足够的存储设施是一个一致报告的障碍。基本药物（包括抗菌药物）的缺货是常见现象，试剂的不可用性（因新冠疫情而加剧）经常导致实施的重大延误。
在人类健康设施中，利益相关者报告称，通过建立和非正式（例如WhatsApp和Viber）通信网络，部门间沟通稳步改善，患者结果也得到改善。采用数字通信和本地利益相关者熟悉的沟通方式，符合其他在中低收入国家建立AMR监测的努力的建议。本地利益相关者报告称，定期的指导会议提供了一个论坛，有助于促进多学科合作。在所罗门群岛，每周的多学科团队会议促进了病例的实时审查，从而导致检测和成功管理多重耐药生物体爆发。
个人层面因素
卫生设施和农业部的高级管理人员在初始规划阶段至关重要，他们的参与被报告为提高AMR认识和参与计划活动（特别是初级员工和中层管理人员）的关键。在医院内，虽然执行团队会批准活动，但通常是高级医护人员通过吸引初级员工和推动计划实施，充当本地倡导者。本地参与的顾问在能力建设和执行计划活动方面也发挥了重要作用，包括实施本地培训以及促进本地组织和计划团队之间的沟通。同时，普遍报告称，本地倡导者通常是工作量最高的个人，承担额外的基于项目的任务。对本地倡导者的依赖也使多个主题和国家的项目容易受到人员流动的影响。
在每个目标国家，都雇佣了一名本地计划协调员，负责支持和帮助协调国内实施。本地计划协调员支持沟通和推动进展的能力被一致报告为一个关键促进因素。
实施过程
该计划非常复杂，在四个国家的多个主题朝着相同的总体结果努力。虽然一些共同干预措施在主题中使用，但工作计划的针对性性质意味着实施在每个国家差异很大。
应资助机构的要求，对初始工作计划进行了修改，为新冠疫情提供额外支持。在整个计划中，本地利益相关者能够通过评估表和多轮关键利益相关者访谈提供反馈。中期评估结果反馈给计划团队成员，以指导实施。本地国内协调员还提供了持续反馈的机制。
计划治理由COMBAT-AMR管理小组领导，该小组由主题负责人、国内协调员、监测和评估负责人以及其他计划人员组成。大约每月一次的管理小组会议是促进国家和主题间沟通的主要机制，推动了战略规划和协调。每个主题还与国内协调员和国家合作伙伴独立召开会议。
受访者强调了信任和人际关系形成在推动本地参与方面的重要性。然而，由于远程实施、国内人员高流动率以及对新项目的警惕性，建立关系具有挑战性，需要时间才能充分建立合作关系。通过本地协调员；计划组织与国内卫生设施之间预先存在的关系；设施多学科团队（MDTs）直接与各种专业角色接触；以及使用非正式通信网络进行指导和实地访问，促进了关系的培养。据报告，实地互动是推进实施和建立技术能力的明确驱动力，包括基于国内和澳大利亚的培训。
虽然本地协调员、预先存在的关系和深入的情况评估支持理解本地背景和应对社会文化考虑，但性别和社会等级问题影响了实施。女性医护人员发现由于照顾责任难以参加下午或下班后的活动。本地利益相关者报告有机会分享他们的观点；然而，初级员工在高级员工面前不愿发言。也有语言障碍的报告。
计划成果
该计划确定了许多关键成果：(1)制定SOPs、临床指南和动物治疗指南；(2)在关键技术领域提升本地员工技能；(3)收集和分析监测数据；(4)为本地倡导者提供持续支持和指导；(5)建立基于酒精的手部消毒设施；(6)协助采购关键试剂和材料；(7)提高对抗微生物药物耐药性和抗微生物药物管理的认识；以及(8)加强应对AMR的协作多学科团队方法。
与会者报告称，从教育会议中获得了许多好处，包括对抗微生物药物耐药性有更多认识，导致临床医生更积极参与抗微生物药物管理巡查。本地利益相关者建议，这种认识的提高减少了抗菌药物的不当使用，并导致临床医生对抗微生物药物管理的接受度更高。
一个意外的好处是国家AMR咨询小组和基于设施的IPC和AMR委员会的参与和支持，这在IPC团队之前仅由护士组成的地方特别重要，增加了多学科参与。
可持续性
在规划和实施阶段考虑可持续性导致关键活动围绕制定SOPs和指南进行，以便持续使用。技术会议和实验室巡查在所有四个国家每周建立并继续进行。受访者一致认为，需要对政策文件或数据收集工具等产出物拥有所有权感，以推动可持续的长期方法。
来自其他中低收入国家的例子表明，对新系统或新实践方式的信任、价值和使用与本地员工在其创建中所起的作用密切相关，有助于长期可持续性和持续的行为改变。在这方面，COMBAT-AMR成功地在四个计划国家和主题中利用了本地倡导者，特别是通过指导、培训和实地访问（无论是到澳大利亚还是计划国家）。
支持本地员工成为促进者和培训者的"培训培训者"方法是可持续性的一个重要方面。当本地培训师是女性时，这也促进了性别平等——特别是在动物健康领域，在本地背景下该部门传统上由男性主导。
未来抗微生物药物耐药性"同一健康"方法的指导原则
对先前概述的CFIR领域的定性研究结果的分析被用来确定核心指导原则，这些原则可用于指导中低收入国家未来的"同一健康"方法。
- "同一健康"必须在计划的所有阶段（从设计和规划到实施和评估）具体化并嵌入其中。应明确分配足够的资源，以便协作开展跨部门战略，并应建立持续的机制，提供关于所有相关部门参与的反馈。
- "同一健康"方法需要多部门治理结构，以及各部门充足的基础设施和劳动力。需要为所有部门（特别是动物和环境部门）分配足够的资源和时间，以建设其能力和数据，以便在"同一健康"方法中与人类健康部门进行互动。
- "同一健康"需要各部门和各参与方之间的凝聚力和整合。需要专门为整合以及建立协调和沟通的正式机制分配足够的资源。
- 跨部门参与可以通过生成来自人类、动物和环境的高质量本地监测数据来推动，这些数据可用于分析和跨部门共享、沟通和分析；有助于提高认识；发展各种技能；并赋权本地利益相关者倡导"同一健康"方法。
结论
随着"同一健康"方法在应对AMR方面被更广泛地采用，必须将对所构成的独特挑战的考虑纳入计划设计和实施中。本评估的结果通过描述所遇到的众多挑战和促进因素，为关于中低收入国家应对AMR的"同一健康"方法的当前证据基础做出了贡献。尽管所评估的计划具有特定于背景的性质，但对这些因素的理解可能有助于更广泛地指导"同一健康"方法，并应用于中低收入国家的基于计划的实施。
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