冠状动脉疾病管理
所有冠状动脉疾病患者需立即启动每日75-100mg阿司匹林、高强度他汀类药物治疗（目标低密度脂蛋白胆固醇<55mg/dL[1.4mmol/L]且较基线降低≥50%）以及包括基于运动的心脏康复在内的全面生活方式调整；血管重建仅适用于经最佳药物治疗后症状仍难控制或存在高危解剖特征的患者。
立即药物治疗
抗血小板治疗
- 除非有禁忌症，所有确诊冠状动脉疾病的患者必须每日服用75-100mg阿司匹林
- 对阿司匹林不耐受的患者，可选择每日75mg氯吡格雷作为替代
- 冠状动脉支架植入术后，需进行6个月的双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷），若存在危及生命的出血风险，可考虑缩短疗程
- 对胃肠道出血风险高的患者，在开具抗血小板治疗时应加用质子泵抑制剂
降脂治疗
- 立即启动高强度他汀类药物治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇<1.4mmol/L(55mg/dL)，并实现较基线降低≥50%
- 若最大耐受剂量的他汀类药物无法达到目标，应加用依折麦布
- 对于使用最大耐受剂量他汀加依折麦布仍不达标的患者，应加用贝派地酸
- 对于极高危患者，若使用他汀加依折麦布仍不达标，应加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗或阿利西尤单抗）
血压管理
- 为所有冠状动脉疾病患者开具血管紧张素转换酶抑制剂（若不耐受则使用血管紧张素II受体拮抗剂），特别是当同时存在高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室功能障碍时
- 门诊收缩压目标为120-130mmHg（65岁以上患者为130-140mmHg）
- 切勿将血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂联用，因这会增加危害
糖尿病患者的降糖治疗
- 对于2型糖尿病合并冠状动脉疾病的患者，必须使用具有心血管获益证据的SGLT2抑制剂以降低心血管事件风险，此建议与基线或目标糖化血红蛋白水平无关
- 对于无糖尿病但超重或肥胖（BMI>27kg/m²）的冠状动脉疾病患者，应考虑使用GLP-1受体激动剂司美格鲁肽以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中风险
抗炎治疗
- 对于动脉粥样硬化性疾病的冠状动脉疾病患者，应考虑每日0.5mg低剂量秋水仙碱以降低心肌梗死、卒中和血管重建需求
用于症状控制的抗心绞痛治疗
一线药物
- β受体阻滞剂是控制心率和缓解心绞痛症状的首选药物，尤其适用于既往有心肌梗死的患者
- 当β受体阻滞剂存在禁忌症或不耐受时，可使用钙通道阻滞剂，且可与β受体阻滞剂联用
- 应为所有冠状动脉疾病患者开具短效硝酸酯类药物（舌下含服硝酸甘油）以立即缓解劳力性心绞痛，症状应在1-5分钟内缓解
联合治疗
- 若经最佳单药抗心绞痛治疗后心绞痛仍持续，应加用另一类别的第二种抗心绞痛药物
- 若经最佳抗心绞痛治疗后心绞痛仍持续，建议进行心肌血管重建
生活方式调整
运动和心脏康复
- 基于运动的心脏康复是基础性措施，能显著降低心血管死亡率和发病率，同时改善风险因素控制
- 建议每周进行150-300分钟的中等强度有氧运动
戒烟
- 必须戒烟，并在每次就诊时进行定量评估
饮食干预
- 推荐地中海饮食、DASH饮食或美国心脏协会(AHA)饮食，饱和脂肪摄入量应占总热量<7%
体重管理
- 通过全面的生活方式干预来减少肥胖
疫苗接种
- 建议每年接种流感疫苗，特别是老年患者，以降低死亡风险
血管重建的适应症
需要血管重建的高危解剖特征
- 对于左心室射血分数(LVEF)>35%的冠状动脉疾病患者，功能性显著的左主干狭窄必须进行心肌血管重建以改善生存率
- 对于左心室射血分数>35%的冠状动脉疾病患者，功能性显著的三支血管病变必须进行心肌血管重建以改善长期生存率并降低心血管死亡率和自发性心肌梗死
- 对于左心室射血分数>35%的冠状动脉疾病患者，累及近端左前降支的功能性显著的单支或双支血管病变必须进行心肌血管重建以降低长期心血管死亡率和自发性心肌梗死
用于难治性症状的血管重建
- 对于尽管接受指南指导的药物治疗但心绞痛仍持续的冠状动脉疾病患者，功能性显著的阻塞性冠状动脉疾病必须进行心肌血管重建以改善症状
特殊考虑：左心室射血分数降低
- 对于左心室射血分数≤35%的冠状动脉疾病患者，在心肌血管重建或单独药物治疗之间选择时，需由心脏团队仔细评估冠状动脉解剖、冠状动脉疾病与左心室功能障碍的相关性、合并症、预期寿命、个体风险-获益比以及患者观点
- 对于适合手术的多支血管病变且左心室射血分数≤35%的冠状动脉疾病患者，建议进行冠状动脉旁路移植术(CABG)的心肌血管重建，而非单独药物治疗，以改善长期生存率
血管重建方式的选择
左主干病变
- 对于手术风险低且存在显著左主干冠状动脉狭窄的冠状动脉疾病患者，建议选择冠状动脉旁路移植术(CABG)而非单独药物治疗以改善生存率，且总体而言，CABG是优于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的首选血管重建方式，因其自发性心肌梗死和再次血管重建的风险较低
- 对于左主干冠状动脉狭窄复杂度低（SYNTAX评分≤22）且PCI可提供与CABG相当的血管重建完全性的冠状动脉疾病患者，鉴于PCI的侵入性较低且生存率不劣于CABG，建议将PCI作为CABG的替代方案
多支血管病变
- 对于复杂的临床病例，必须进行心脏团队讨论，包括介入心脏病学、心脏外科和非介入心脏病学的代表，旨在选择最合适的治疗方案以改善患者预后和生活质量
- 计算SYNTAX评分以评估多支阻塞性冠状动脉疾病的解剖复杂性
- 计算STS评分以评估CABG术后院内发病率和30天死亡率
操作指导
- 当对解剖结构复杂的病变（尤其是左主干、真性分叉病变和长病变）进行PCI时，必须采用血管内超声(IVUS)或光学相干断层成像(OCT)进行血管内成像指导
- 对于多支血管病变患者，必须采用冠状动脉内压力测量（FFR或iFR）或计算（QFR）来指导干预病变的选择
- 在手术结束时应考虑使用FFR或iFR以识别那些持续心绞痛和后续临床事件风险高的患者
随访与监测
定期评估
- 初期应每3-6个月定期进行心血管健康保健随访，重新评估风险状态、生活方式调整、风险因素目标的依从性以及新发合并症
- 在药物启动后2-4周复查患者对药物治疗的反应
- 他汀类药物治疗启动后4-12周进行血脂谱评估以评价反应
疾病进展监测
- 在症状恶化和/或风险状态增加的情况下，建议重复进行负荷成像或功能性测试的有创冠状动脉造影
- 建议对无症状糖尿病患者定期进行静息心电图检查，以检测传导异常、心房颤动和无症状心肌梗死
需避免的关键错误
- 切勿将替格瑞洛或普拉格雷作为三联抗栓治疗（阿司匹林加口服抗凝）的一部分
- 切勿将血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂联用
- 切勿忽视对胃肠道出血风险高的抗血小板治疗患者使用质子泵抑制剂
- 切勿将冠状动脉CTA作为确诊冠状动脉疾病患者的常规随访检查
- 切勿仅为了风险分层而无临床指征地进行有创冠状动脉造影
- 无全面风险因素调整的经皮血管重建是一种次优治疗策略
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