摘要
引言 尽管低收入和中等收入国家(LMICs)的高血压项目已大幅扩展，但治疗和控制率仍不理想。若诊断准确性、监测和治疗方案依从性不足，项目规模扩大可能导致次优健康结果和资源分配不当。本研究旨在估计莱索托农村地区未治疗、未控制和低于目标值高血压的患病率，并确定与每种状况相关的因素。
方法 我们在社区慢性病护理莱索托(ComBaCaL)队列研究(NCT05596773)中开展了一项基于人群的横断面研究。所有年龄≥18岁的队列参与者均有资格接受基于家庭的标准化血压(BP)测量。高血压定义为平均血压升高测量值或正在使用降压药物。未控制高血压定义为治疗中血压≥140/90 mm Hg，低于目标值高血压定义为治疗中收缩压<110 mm Hg。采用多变量回归模型确定相关因素。
结果 在2023年9月8日至2025年2月10日期间，共筛查8236名成年参与者，其中18.3%(n=1505)被诊断为高血压。在确诊者中，75.1%(n=1130)正在接受治疗，24.9%(n=375)未接受治疗。在治疗人群中，53.5%(n=605)血压得到控制，26.3%未控制(n=297)，20.2%(n=228)低于目标值。女性、年龄≥65岁、糖尿病以及中风或心肌梗死病史与未治疗可能性降低相关，而吸烟和饮酒则增加此可能性。使用≥3种降压药物和治疗依从性差与未控制高血压风险升高相关。双重降压治疗与低于目标值风险降低相关，而中风或心肌梗死病史则增加此风险。
结论 尽管莱索托高血压治疗和控制率高于预期，但仍存在显著差距，包括未治疗、未控制和低于目标值高血压，这突显了加强诊断准确性、监测和治疗方案依从性的必要性，需特别关注高风险人群。
本领域已知信息
- 尽管过去几十年全球高血压护理有所改善，但在低收入和中等收入国家(LMICs)中，治疗和控制差距仍然显著。
- 虽然LMICs的研究主要关注诊断不足和治疗不足，但血压(BP)水平低于治疗目标的问题尚未得到充分探索。
本研究新增内容
- 通过报告未治疗、未控制和低于目标值高血压的患病率及与这三种状况相关的因素，提供了莱索托全面的高血压护理级联评估。
- 揭示了潜在过度治疗的实例，突显了准确诊断、定期血压监测和量身定制治疗策略的必要性，以确保有效高血压管理并避免潜在危害。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
- 为开发针对性干预措施提供证据，旨在提高治疗覆盖率并减少治疗惰性，以实现最佳控制并避免潜在过度治疗。
- 鼓励进一步研究以阐明过度治疗问题及遵循当前建议的重要性，确保准确诊断和有效治疗策略。
引言
高血压是心血管疾病的首要风险因素，也是全球死亡和残疾的主要原因，2021年导致1090万人死亡和2.26亿伤残调整生命年。全球治疗覆盖率从1990年的22%增至2019年的42%，同期控制率从5%升至21%。然而，在低收入和中等收入国家(LMICs)中，进展较为缓慢，治疗和控制率仍然不成比例地偏低。
尽管仍需持续努力提高高血压认知度和医疗服务可及性，但也必须考虑在质量控制不足的情况下扩大高血压项目可能带来的潜在不良事件。高血压诊断和管理较为复杂，因为血压受多种因素影响，且可能随时间显著变化。建议使用诊室外测量方法（如家庭血压测量(HBPMs)或24小时动态血压监测(24h-ABPM)）以确保准确诊断。若缺乏这些方法，可通过不同就诊日的重复标准化诊室血压测量来确认诊断。无人值守的诊室测量可能提供一种实用的替代方法，通过减少白大衣效应来提高血压评估的准确性。确诊后，需定期监测血压，通过适当调整终身降压药物以达到目标血压水平。
在LMICs中，由于获取金标准诊断方法通常受限，诊断主要基于诊室血压测量。然而，测量技术不足及依赖准确性有限的诊断方法（如单次诊室血压测量）可能因生理血压变异性、白大衣高血压或隐匿性高血压而导致误诊。这些问题进而可能导致次优高血压管理，包括治疗不足和血压水平低于推荐治疗目标。此外，随访不足，如继续依赖单次诊室血压测量和医生治疗惰性，可能进一步损害血压管理质量，潜在导致未控制高血压或过度治疗，从而造成效果次优和资源分配低效。
高血压护理级联描述了从高血压患病率、诊断到治疗启动和血压控制的连续步骤，为量化护理交付中的差距以及评估高血压项目的绩效和有效性提供了结构化框架。虽然LMICs中的大多数研究关注诊断、治疗和控制差距，但解决血压水平低于治疗目标的研究仍然稀缺。本研究旨在评估莱索托农村地区未治疗、未控制和低于目标值高血压的患病率，并确定与这三种不同状况相关的因素。
方法
研究设计与背景
我们在社区慢性病护理莱索托(ComBaCaL)队列研究(NCT05596773)中开展了一项基于人群的横断面研究，该研究旨在为莱索托农村地区慢性疾病负担演变、非传染性慢性疾病(NCDs)风险因素以及社区卫生工作者(CHWs)主导的卫生服务交付干预措施的有效性生成证据。ComBaCaL队列研究成立于2023年2月，包括莱索托东北部布塔-布泰(Butha-Buthe)和莫霍特隆(Mokhotlong)区103个随机选择的农村村庄的居民。该队列的设计、目标、知情同意程序和基线特征已在其他地方描述。
莱索托是南部非洲一个小型内陆国家，其资源不足的卫生系统正面临艾滋病流行和包括高血压在内的非传染性疾病负担增加的双重挑战。布塔-布泰和莫霍特隆最近的一项基于人群的调查显示高血压患病率为21.6%，治疗率和控制率分别为67.3%和49%。该调查的一个小样本24h-ABPM表明，当使用标准血压测量技术（单日内三次连续测量，取后两次平均值）时，诊断高估了20%，低估了近8%。
莱索托的高血压护理在护士主导的初级保健机构免费提供，或在医生主导的二级医疗机构以最低费用提供。虽然不同类别的基本降压药物通常可用且免费提供，但功能性血压计的可用性往往有限。家庭血压监测或24小时动态血压监测并非常规可用。
研究人群
ComBaCaL队列的入组始于2023年2月22日；研究村庄的所有居民在家庭访问期间被邀请参与。由于拒绝同意的比例不到1%，ComBaCaL队列研究几乎完全代表了研究村庄的总体人口。所有年龄≥18岁的队列参与者均有资格接受高血压筛查，筛查始于2023年9月8日。由于ComBaCaL队列是一个开放的前瞻性队列，不断有新村庄居民入组，同时对搬离研究村庄、死亡或撤回同意的参与者进行删失，活跃参与者数量随时间变化。在本研究中，我们纳入了截至2025年2月10日数据提取日期完成血压筛查的所有成年参与者。
数据收集
ComBaCaL队列由居住在研究村庄的训练有素的社区卫生工作者(CHWs)管理。所有数据均由CHWs在家庭访问期间收集，在护士监督下并通过安装在密码保护平板电脑上的定制数据收集和临床决策支持(CDS)应用程序进行指导。该应用程序基于社区卫生工具包，这是一个开源软件，旨在为社区卫生计划实施可定制的临床决策和数据收集工作流程。为高血压筛查和诊断实施的工作流程基于莱索托国家标准治疗指南。有关CHWs资格标准和培训的更多细节已在其他地方发表。CHW主导的高血压筛查成本已单独报告。
对于本研究，数据从研究的两个不同阶段提取：队列入组和高血压筛查。在队列入组时，收集了广泛的社会人口学和行为风险因素数据，包括年龄、性别、教育水平、人体测量、自我报告的烟草使用和酒精消费、使用国际体力活动问卷短表(IPAQ-SF)的体力活动以及针对医疗史（自我报告或记录在参与者的健康手册中）。使用人口与健康调查(DHS)收集了一整套家庭特征，以计算国际财富指数(IWI)。IWI便于比较LMICs中家庭经济状况。该财富指数在0至100的范围内运行，其中0代表最低住房质量和基本消费品缺失，而100表示最高住房质量。此外，通过询问过去一年中是否有家庭成员无法获得所需药物来评估药物获取情况。
在高血压筛查期间，收集了高血压史和当前降压治疗的数据。重新评估并验证了身高和体重，确保更新体重指数(BMI)。还记录了当前烟草使用、艾滋病毒感染和糖尿病状况及相关药物。医疗史信息基于自我报告和参与者个人健康手册（可用时）。血压测量使用自动血压计(Omron M3 comfort HEM7131-E)进行，在确定适当的袖带尺寸后，采取坐姿，背部支撑，手臂休息，至少休息5分钟后进行。在第一次测量时，参考臂被确定为收缩压(SBP)较高的手臂，并用于所有后续测量。每次就诊时，进行三次血压测量，取最后两次读数的平均值作为结果。对于血压显著升高(≥180/110 mm Hg)的情况，在同一天休息30分钟后进行第二组三次测量。高血压根据以下标准诊断：(1)当前使用降压药物，(2)两次不同日的两次血压升高平均读数(BP ≥140/90 mm Hg)，或(3)同一天至少相隔30分钟的两次血压显著升高平均读数(≥180/110 mm Hg)。对于报告有高血压病史但未使用当前降压药物的参与者，根据其血压筛查结果进行分类。
操作定义
报告当前使用降压药物的参与者被归类为正在接受治疗。未治疗高血压指符合高血压诊断标准但未服用降压药物的参与者。基于国际和国家指南，未控制高血压定义为治疗中收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg。考虑到国际指南规定的收缩压治疗目标为120-129 mm Hg，以及研究表明血压降低<120 mm Hg会增加不良事件风险，并假设基于最近一项大规模队列研究的收缩压就诊间变异性平均为10 mm Hg，我们将低于目标值高血压定义为治疗中收缩压<110 mm Hg。鉴于本研究的横断面设计，此定义包括因先前误诊导致的不必要降压药物使用、真性高血压患者过量降压药物使用以及治疗中参与者潜在的隐匿性高血压或日内变异模式。其余接受降压药物治疗的参与者被归类为血压控制达标。
BMI被分类为体重不足(<18.5 kg/m²)、正常体重(18.5-24.9 kg/m²)、超重(25-29.9 kg/m²)和肥胖(≥30 kg/m²)。根据IPAQ评分方法，体力活动被分为低、中、高三个等级。如果参与者有记录的诊断和/或当前正在接受降糖治疗，则被归类为糖尿病患者。药物获取受限定义为过去一年中至少一名家庭成员自我报告获取所需药物有困难，潜在障碍包括财务限制、交通障碍和药物不可用。通过询问参与者过去4天中有多少天漏服 prescribed降压药物来评估依从性。报告在全部4天中均按时服药的参与者被归类为依从性良好。
统计分析
描述性分析以中位数和四分位距(IQR)表示连续变量，以频率和比例(%)表示分类变量。我们报告了通过多变量逻辑回归分析得出的调整后比值比及95%置信区间(CI)，以确定与未治疗高血压相关的因素。使用多变量多项逻辑回归分析估计调整后相对风险比及95% CI，以评估治疗中参与者中与未控制和低于目标值高血压相关的因素，以血压控制达标组为参考类别。通过方差膨胀因子(VIF)评估多重共线性。记录为"拒绝回答"或"未知"的数据被归类为缺失并从分析中剔除。缺失数据假设为随机缺失。进行了敏感性分析，使用低于目标值高血压的两个替代阈值(SBP <105和<115 mm Hg)，以评估研究结果的稳健性。数据使用统计软件R，版本4.4.1(2024年)进行分析。
结果
截至2025年2月10日，共有9287名成年参与者入组ComBaCaL队列。其中，8236人已完成高血压筛查并纳入分析。其余1051名参与者因以下原因被排除：58人死亡，114人撤回同意，752人在完成筛查前搬离研究村庄；53人拒绝血压测量，74人在数据提取时尚未完成筛查。图1展示了参与者通过高血压筛查的流程，包括诊断、治疗和控制状态。
表1提供了按高血压诊断状态划分的筛查人群基线特征（诊断标准如方法部分所述）。总体高血压患病率为18.3%(95% CI 17.5%至19.1%，1505/8236)，其中男性为9.3%(321/3436)，女性为24.7%(1184/4800)。中位年龄为40岁(IQR 27-58)，确诊者中位年龄较高(64岁，IQR 51-74)。约70%的参与者没有正规教育或仅完成小学教育。国际财富指数(IWI)中位数为30(IQR 22-39)。超过三分之一是吸烟者，18.2%(1500/8236)报告每周至少饮酒一次。BMI中位数为24 kg/m²(IQR 21-28)，确诊参与者中超重和肥胖比例较高。近四分之三的参与者报告高水平体力活动。总体而言，14.6%(1203/8236)的参与者报告感染艾滋病毒，各组间无显著差异。糖尿病和中风或心肌梗死病史的患病率在确诊高血压的参与者中较高。不到五分之一的总体人口报告药物获取受限。
表2展示了确诊高血压参与者(n=1505)的特征，按治疗状态划分。总体而言，75.1%(95% CI 72.9%至77.3%，1130/1505)的高血压参与者正在接受治疗，而其余24.9%(95% CI 22.7%至27.1%，375/1505)未接受治疗。多变量逻辑回归分析(表2)显示，女性、年龄≥65岁、糖尿病以及中风或心肌梗死病史与未治疗可能性降低相关。相比之下，吸烟和饮酒增加了未治疗的可能性。单变量分析结果见在线补充材料(在线补充表S1)。
表3展示了确诊并接受降压药物治疗的参与者(n=1130)的特征，按血压控制状态划分。总体而言，53.5%(95% CI 50.6%至56.4%，605/1130)血压控制达标，26.3%(95% CI 23.7%至28.9%，297/1130)未控制，20.2%(95% CI 17.9%至22.5%，228/1130)低于目标值。这意味着在所有高血压参与者中：44.7%(95% CI 42.2%至47.2%，672/1505)的参与者血压水平高于治疗目标(未治疗或未控制)，40.2%(95% CI 37.7%至42.7%，605/1505)在治疗目标内(控制达标)，15.1%(95% 13.3%至16.9%，228/1505)低于治疗目标。多变量多项回归分析(表3)显示，使用≥3种降压药物和当前降压药物依从性差增加了未控制的风险。双重降压治疗降低了低于目标值的风险，而中风或心肌梗死病史则与低于目标值高血压风险增加相关。单变量分析结果见在线补充材料(在线补充表S2)。使用替代收缩压阈值(<105和<115 mm Hg)的敏感性分析见在线补充材料(在线补充表S3和S4)。在收缩压<105 mm Hg时，低于目标值高血压的患病率为12.2%(95% CI 10.3%至14.1%，138/1130)，在收缩压<115 mm Hg时为30.2%(95% CI 27.5%至32.9%，341/1130)，相关因素估计在两种敏感性分析中保持一致。
讨论
我们在莱索托农村地区的8236名成年人中开展了基于人群的高血压患病率和护理级联评估。使用基于家庭的标准化血压测量，总体高血压患病率为18.3%，治疗率为75.1%，相应未治疗高血压患病率为24.9%。在治疗参与者中，53.5%血压控制达标，26.3%未控制，20.2%低于目标值。观察到的治疗和控制率与莱索托先前的两项基于人群的评估和南非邻近农村地区的一项评估一致；然而，这些比率明显高于区域模型估计值。真实世界数据与模型数据之间的差异突显了定期监测护理级联结果的必要性，因为模型数据在重大项目变化时期（如高血压诊断和治疗的强化扩展）可能准确性有限。
近一半(44.7%)的高血压参与者未接受治疗或在接受治疗的情况下血压水平未控制。与女性和年长者相比，男性和65岁以下参与者的未治疗高血压几率更高，这与先前研究一致。此外，吸烟或报告饮酒的参与者未治疗的几率更高。这些模式可能反映了社会文化规范、行为因素和结构性卫生系统障碍的综合作用。男性可能对卫生服务的参与度较低，而女性更可能通过孕产妇或新生儿护理计划与卫生系统保持定期接触。阻碍就医的性别规范和劳动力迁移可能进一步降低男性对卫生服务的利用。年轻人可能认为自己患慢性疾病的风险较低，并可能面临与就业和常规时间诊所可及性相关的额外障碍。相比之下，老年人可能因潜在合并症和与年龄相关的健康问题而更频繁地接触卫生系统，这有助于及时诊断和治疗监测。风险行为（如吸烟和饮酒）在先前研究中已被证明与卫生服务参与度和治疗建议依从性呈负相关。这些发现呼吁开展社区高血压筛查、联系或治疗服务等举措，以提高认知度和护理保留率，解决潜在风险行为、健康信念和就医模式。
与单一疗法相比，使用≥3种降压药物的参与者未控制高血压的风险显著更高。降压药物依从性差也与未控制风险升高相关。这些发现与最近的研究一致。我们的分析无法确定这些观察的潜在机制。接受多种降压药物的个体中未控制血压的较高患病率可能反映了难治性高血压的存在、与增加药片负担相关的较低依从性或两者兼而有之。这些发现突显了临床策略的必要性，这些策略系统地评估依从性，在可行时考虑简化治疗方案，并确保及时加强治疗和以患者为中心的随访。
五分之一接受降压药物的参与者收缩压低于推荐治疗目标，这引发了对潜在过度治疗的担忧。过度治疗被定义为多余或不必要的治疗，不会提供任何额外益处，并可能因治疗相关副作用和资源浪费而导致伤害。尽管一些研究已承认高血压过度治疗的问题，但这一主题仍未得到充分探索。降压药物的过度治疗可能增加低血压、晕厥、高钾血症和急性肾衰竭的风险。过度治疗可归因于误诊后不必要的治疗处方，或在准确诊断后过度使用降压药物。在我们的研究中，我们无法区分这两种潜在原因以及治疗中参与者潜在的生理变异性，包括隐匿性高血压和日内血压波动。然而，我们的发现表明，误诊可能起主要作用，因为低于目标值组中接受降压单药治疗的参与者比例较高，而经典风险因素（如高龄和肥胖）的比例较低。低于目标值高血压的高发生率也可能归因于医生在血压水平较低时对减少或停用降压药物的惰性。使用±5 mm Hg的替代阈值进行低于目标值定义导致两个方向的患病率变化约10%，相关因素估计在敏感性分析中保持一致，支持我们研究结果的稳健性。
准确和重复的血压测量对有效高血压管理至关重要。在缺乏可靠的诊断工具（如24h-ABPM或HBPM）的情况下，遵守标准化建议以优化诊室血压评估对降低误诊风险和指导治疗决策至关重要。未能确认持续升高或低于目标值的血压可能导致治疗惰性。不同就诊日的重复血压测量有助于区分持续低于治疗目标的血压水平和短暂的低血压读数，这符合国际指南的建议。然而，在资源有限的环境中，由于长途旅行和医疗服务获取受限，这可能具有挑战性，突显了对特定情境、基于证据的建议的需求。由社区卫生工作者主导的项目可能通过家庭访问实现更定期的血压监测，提供有希望的解决方案。社区卫生工作者主导和初级保健系统均可从标准化协议中受益，以确保准确诊断、促进及时和个体化的治疗策略，并通过一致的随访和纳入行为干预加强治疗依从性。在临床决策支持系统、现场培训和医疗专业人员的密切监督下，社区卫生工作者可以促进与初级保健服务的联系，协助持续治疗监测，改善降压药物获取，并在血压持续升高或低于目标值时促进向医疗机构的转诊。高血压指南应承认过度治疗相关的不良事件风险和资源使用低效，并考虑纳入可在各种情境中应用的标准化下限治疗目标定义。
据我们所知，本研究是南部非洲首项大规模、基于人群的高血压患病率和护理级联评估，包括区分未治疗、未控制和低于目标值高血压。血压测量由训练有素的社区卫生工作者按照当前标准化血压评估建议进行。这包括每次就诊时进行三次测量的方案，考虑最后两次读数的平均值，并且仅在不同日出现第二次血压升高值后才确认诊断。
本研究的局限性包括依赖自我报告信息获取当前降压药物使用和相关合并症，这可能引入回忆和社会期望偏差。一个重要背景考虑是，莱索托的高血压护理在护士主导的初级卫生中心免费提供，在二级医疗机构费用最低。因此，医疗的财务障碍相对有限，本研究中观察到的治疗覆盖率可能无法直接推广到慢性护理自付费用较高的环境。鉴于本研究的横断面性质，无法建立因果关系，也无法区分误诊、过度治疗和隐匿性高血压或日内变异模式。需要进一步的纵向研究，包括随时间推移的治疗模式评估，以阐明低于目标值高血压的原因。干预性研究可以评估农村环境中基于社区卫生工作者的高血压项目，探索此类项目如何影响治疗模式和整体血压控制。
结论
尽管莱索托高血压的治疗和控制率基于可用模型数据高于预期，但相当大比例的参与者仍未接受治疗或未控制。同时，五分之一接受降压药物的参与者显示收缩压值低于目标值。我们的研究结果突显了改善高血压筛查和护理获取的必要性。此外，需要对医疗保健提供者进行培训，以提高对血压测量建议的依从性并减少剂量调整惰性，从而减少治疗不足和过度治疗，促进高血压的有效、安全和高效管理。
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