处理考虑
脑内出血（ICH）的管理重点在于稳定患者状况、最大限度减少血肿扩大并预防继发性脑损伤。ICH患者应入住具备神经外科和重症监护专业知识的医疗机构。
初始管理包括：
- 气道、呼吸和循环的稳定
- 快速神经影像学检查和基础实验室检查
- 血压控制
- 颅内压（ICP）升高管理
- 凝血功能障碍的纠正
- 癫痫发作的管理和并发症预防
根据美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）指南，对于自发性ICH且收缩压（SBP）在150-220 mm Hg范围内的患者，若无禁忌症，应在发病后第一小时内将血压降至<140 mm Hg。[12]
医疗护理
脑内出血（ICH）的早期护理重点在于生理稳定和预防继发性损伤。
常见干预措施包括：
- 气道和通气支持 - 对于意识降低或气道保护能力差的患者进行气管插管。
- 颅内压管理 - 抬高床头，维持正常体温，避免使用低渗液体，必要时考虑渗透疗法。
- 液体和电解质平衡 - 使用等渗盐水；若发生脑盐耗综合征，纠正低钠血症。
- 体温控制 - 治疗发热以减少继发性神经元损伤。
- 癫痫预防 - 仅限于脑叶出血或有明确癫痫发作的患者。
- 深静脉血栓（DVT）和胃肠道（GI）预防 - 使用间歇性压缩装置和抑酸治疗。
- 康复 - 一旦病情稳定，及早开始物理治疗、职业治疗和言语治疗。
若患者病情恶化或需评估血肿稳定性，应进行重复CT扫描。
药物治疗
脑内出血（ICH）的药物治疗旨在支持止血、控制血压并预防并发症。
止血和血压管理
可减少出血或控制血压的药物可影响血肿演变和预后。
- 重组活化因子VII（rFVIIa）- 早期研究表明在发病后4小时内给药可减少血肿增长，但更大规模试验发现其未改善功能预后且增加血栓栓塞风险。[20]
- 血压降低 - 严格控制血压降低（收缩压<140 mm Hg）可能减少血肿扩大且不会恶化脑灌注。[21, 22]
癫痫预防
癫痫预防对某些特定脑内出血病例很重要，尤其是有皮质受累的病例。
- 对于脑叶ICH的预防，左乙拉西坦优于苯妥英，因其在相似癫痫控制效果下认知副作用更少。[23, 24]
- 磷苯妥英仍是活动性癫痫或癫痫持续状态的替代选择。
凝血功能纠正
对于与抗凝药物使用相关的脑内出血患者，纠正凝血功能障碍至关重要。
- 立即使用维生素K、鱼精蛋白（用于肝素）或凝血酶原复合物浓缩剂（PCCs）逆转华法林的抗凝作用。
- 新鲜冰冻血浆（FFP）比PCCs起效慢且效果较差，但可在PCCs不可用时使用。
渗透和辅助疗法
辅助药物可帮助管理升高的颅内压、疼痛或其他并发症。
- 甘露醇或高渗盐水可用于控制颅内压。
- 对乙酰氨基酚可用于退热或缓解头痛。
- 抗酸剂或H₂受体拮抗剂（如法莫替丁）可用于应激性溃疡预防。
手术治疗
对于特定患者，脑内出血（ICH）的手术干预可用于缓解占位效应或处理潜在的结构性病因。
以下情况应考虑手术：
- 小脑出血>3 cm伴有脑干受压或脑积水
- 造成显著占位效应或中线移位的脑叶出血
- 需要切除或修复的结构性血管病变
- 尽管采取最佳药物治疗，神经功能仍恶化
常见手术技术包括：
- 直视下血肿清除开颅手术
- 立体定向抽吸（可配合溶栓灌洗）
- 内镜下血肿清除，对于选定的ICH患者可能改善长期预后[16]
对于深部（基底节）出血，手术效果并不一致；通常倾向于保守治疗。
专家会诊
脑内出血（ICH）的最佳管理需要多学科合作。
应咨询的专科包括：
- 神经外科
- 神经病学或卒中医学
- 神经重症监护
- 介入神经放射学
- 物理医学与康复
饮食管理
脑内出血（ICH）的营养管理重点在于维持充足摄入和预防误吸。
建议措施包括：
- 开始口服摄入前进行吞咽功能评估
- 必要时早期通过鼻胃管或经皮造瘘管进行肠内营养
活动管理
脑内出血（ICH）后的活动限制是必要的，以最大程度降低再出血和并发症风险。
建议措施包括：
- 诊断后前24小时卧床休息
- 此后根据神经功能稳定性和血压控制情况逐步恢复活动
- 避免剧烈运动或升高颅内压的活动，直至主治医师允许
并发症
脑内出血（ICH）的并发症可能在急性期或恢复期发生，会显著影响预后和康复。最常见的并发症包括：
- 神经系统并发症 - 颅内压升高、脑疝、脑积水、再出血、癫痫和复发性出血
- 全身性并发症 - 吸入性肺炎、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞和胃肠道出血
- 慢性和康复期并发症 - 痉挛、神经病理性疼痛、认知障碍、抑郁以及长期运动或言语功能缺陷
并发症的风险和严重程度与血肿大小、位置、脑室内延伸程度以及血压控制或手术清除的延迟有关。[12, 2, 25]
预防
脑内出血（ICH）的预防重点在于识别和管理导致血管脆弱或出血的可改变风险因素。
关键预防措施包括：
- 积极控制血压 - 高血压的早期发现和治疗是最有效的预防策略。[12]
- 谨慎使用抗血栓治疗 - 仔细评估抗凝剂和抗血小板药物的风险和益处，特别是对老年患者或患有脑淀粉样血管病的患者。
- 溶栓治疗的适当患者选择 - 在给予组织型纤溶酶原激活剂(tPA)前评估潜在的出血风险因素。
- 公众教育和伤害预防 - 推广使用头盔和安全带等措施以减少头部创伤。
- 生活方式改变 - 限制酒精摄入，避免使用拟交感神经药物或违禁药物，保持健康饮食和体重，管理糖尿病和高脂血症。
- 围产期护理 - 预防和管理早产以减少新生儿的生发基质或脑室内出血。
认识脑淀粉样血管病(CAA)作为脑叶ICH的重要风险因素，对于向老年人咨询复发性出血风险至关重要。[26, 27]
长期监测
从脑内出血（ICH）中恢复的患者需要持续的多学科随访，以预防复发并解决神经功能缺损。
建议的长期监测措施包括：
- 血压监测 - 通过定期监测和调整治疗维持严格控制。
- 药物管理 - 重新评估抗血栓或抗凝治疗的指征并监测不良反应。
- 康复 - 持续进行协调的物理治疗、职业治疗和言语治疗，以最大化功能恢复。
- 认知和心理评估 - 筛查卒中后抑郁、焦虑和认知障碍。
- 生活方式改变支持 - 加强戒烟、适度饮酒和体重控制。
初级保健、神经病学和康复专家之间的紧密协作对于优化脑内出血后的长期结果至关重要。[2]
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