脑内出血检查Intracerebral Hemorrhage Workup: Approach Considerations, Laboratory Studies, Imaging Studies

方法考虑

脑内出血(ICH)的评估需要快速诊断以确认出血、识别潜在原因并指导急性管理。

主要目标包括：

• 确认出血类型和位置
• 确定血肿体积和占位效应
• 识别脑室内延伸
• 寻找血管病变或凝血功能障碍

根据美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南，对于任何出现急性卒中样症状的患者，快速神经影像学检查（CT或MRI）对于确认或排除ICH至关重要。[12]

实验室检查

实验室检查支持诊断、识别继发原因并指导管理。推荐的检查包括：

• 全血细胞计数(CBC)含血小板 – 评估血细胞比容和血小板计数，并监测感染或出血风险
• 凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(aPTT) – 识别凝血功能障碍或抗凝剂效应
• 血清化学和电解质 – 评估代谢紊乱如低钠血症，并在渗透治疗期间监测渗透压
• 毒理学筛查和血清酒精水平 – 检测拟交感神经药物使用或酒精中毒，这些可能导致ICH
• 其他针对性检查 – 基于临床怀疑，包括炎症标志物、自身免疫检测或选择性病例的感染检查

影像学检查

计算机断层扫描(CT)

非增强CT是诊断脑内出血(ICH)的首选影像学方法。[12] CT能快速检测脑实质内高密度出血，估算血肿体积，并识别占位效应或脑室延伸。有轻度头部外伤和外伤前使用抗凝剂或抗血小板药物的患者发生脑内出血的风险增加，应进行紧急CT扫描。[13] 血肿体积可使用ABC/2公式估算，其中A、B和C是正交平面上的最大血肿直径。碘对比剂的使用可以改善血管病变的识别。CT血管造影"斑点征"是血肿扩大和不良预后的强烈预测因子。[14]

磁共振成像(MRI)

MRI为ICH提供补充信息，特别是对于检测潜在原因，如血管畸形、肿瘤或脑淀粉样血管病(CAA)。由于血红蛋白降解，出血的信号特征随时间演变（见表1）。梯度回波和磁敏感加权序列可在发病后1-2小时内检测急性出血。

ICH中的MRI发现可能包括：

• 多个来自先前微出血的低信号灶（提示高血压性或淀粉样血管病）
• 缺血性梗死出血性转化的证据
• 伴邻近流空的动静脉畸形或海绵状血管瘤

MRI还可以显示血脑屏障破坏或通透性变化，这些变化可能在再灌注治疗后出血性转化之前发生。[15]

血管成像

血管成像对于评估ICH是否存在潜在结构原因是至关重要的：

• CT血管造影(CTA) – 筛查动脉瘤、动静脉畸形(AVM)、血管炎或其他血管畸形
• MR血管造影(MRA) – 评估大中型血管，特别是在碘对比剂禁忌时
• 导管血管造影 – 定义血管病理的金标准；适用于年轻患者、无高血压的脑叶ICH，或当CTA/MRA结果不明确时。对于具有典型高血压性脑内出血且无结构性病变证据的老年患者，可能延迟进行

其他检查

在脑内出血(ICH)中，额外的诊断程序可能有助于管理：

• 心电图(ECG) – 可能显示由颅内压升高引起的心律失常或心脏应激
• 腰椎穿刺 – 如果影像学检查结果不确定，可偶尔进行以检测脑室延伸引起的黄变
• 脑室造口术 – 允许对有脑室内出血或脑积水的患者进行脑室外引流；脑室内溶栓剂可加速血块溶解
• 内镜下血肿清除 – 一种微创手术方法，可改善某些脑内出血患者的预后[16]

组织学发现

脑内出血(ICH)的组织病理学检查显示局灶性脑实质血液积聚和周围坏死。

• 在高血压性出血中，在远端小动脉分叉处可能看到Charcot-Bouchard微动脉瘤。
• 由脑淀粉样血管病引起的脑叶出血表现出皮层和软脑膜血管壁的淀粉样β沉积。

分期

出血向脑室延伸发生在高达50%的自发性脑内出血(ICH)病例中，是重要的预后因素。成人脑室内出血(IVH)的分期通常使用Graeb或改良Graeb评分系统（表2）进行量化，该系统估计脑室内的血量并与死亡率和功能结果相关。较高分数反映更大的脑室血量，与更高的死亡率和更差的功能结果相关。[17]

患者如有大量脑室内血块或梗阻性脑积水，可能需要通过脑室外引流管(EVD)进行脑脊液引流，部分病例可在指南指导下从脑室内溶栓治疗中获益。[12,18]

改良Graeb评分通过为每个脑室纳入体积分级，将范围扩大到0-32，提供更详细的预后区分，但床边实用性有限。[19]

表1. 脑内出血的MRI表现

表2. 脑室内出血Graeb评分(成人ICH)

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