慢性疼痛与心血管风险：重新审视评估方案

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新闻源：Medscape

2025-09-19 03:52:33阅读时长5分钟2314字

有时，一项关于某个主题的研究可能会揭示另一个领域的重要问题。例如：《柳叶刀》近期的一项研究探讨了人们在发展为慢性疼痛之前的生活状况——他们患有的疾病、是否感到孤独以及是否有抑郁症状。

除社会经济因素外，研究还显示：与无疼痛对照组相比，50%的疼痛组报告患有某种形式的心血管疾病，四分之一报告有关节炎。

Medscape医学新闻认为这一关联至关重要，因此采访了加州大学洛杉矶分校心脏病学部临时主任、Ahmanson-UCLA心肌病中心主任格雷格·福纳罗医学博士。他在邮件中表示：“神经生物学与预防性心脏病学存在重要交集。无论病因如何，神经病理性、炎症性和肌肉骨骼疼痛都应被视为心脏代谢风险因素。”

疼痛类型与心血管疾病的关联：急性多于慢性吗？

心血管疾病可表现为多种疼痛类型，具体取决于潜在病理和受累结构。大多数与心血管疾病相关的疼痛综合征属于急性或间歇性，而非慢性。

动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（心绞痛）可引发胸痛，通常表现为压迫感、紧缩感或沉重感而非锐痛，疼痛可能放射至左臂、下颌、颈部或背部。心绞痛常在运动时发作，休息后缓解。

急性心肌梗死患者可能出现剧烈压榨性胸痛，放射模式类似心绞痛，并可能伴随恶心、大汗和呼吸困难等症状。但部分患者的心肌梗死症状较为隐匿。外周动脉疾病可导致行走时腿部痉挛或酸痛（间歇性跛行），休息后缓解。

尽管心血管疾病通常不引发慢性疼痛综合征，但多项研究发现，由其他原因导致的慢性疼痛患者，其心血管事件风险显著增加。（2024年一项涉及近16万人的研究显示，慢性疼痛部位越多，动脉僵硬度指数越高。）

慢性疼痛可通过激活交感神经系统、升高血压心率、减少身体活动以及增加吸烟和不良饮食等可干预风险因素，加剧心血管风险。持续性炎症同样会促进心血管疾病的启动和进展。

高血压通常不会直接引发疼痛，许多患者无明显症状。但当血压严重升高或引发并发症时，疼痛可能作为继发症状出现。

部分血压失控患者可能出现头痛相关疼痛，尤其在高血压危象中，颅内压升高可导致剧烈头痛。

严重高血压（高血压急症期间）可能引发胸痛，表现为心绞痛症状甚至急性冠脉综合征。在主动脉夹层病例中——这是未控制高血压的罕见但危及生命的并发症——患者常突发剧烈撕裂样背部疼痛。

高血压引发的疼痛症状通常可通过血压控制改善；而主动脉夹层属于医疗或外科急症，需立即干预。

关节炎与心血管疾病存在重要关联。尽管关节炎常被视为关节特异性疾病，但许多类型（尤其是炎症性关节炎）具有全身性影响，直接损害心血管健康。

关节炎常伴随慢性炎症。类风湿关节炎（RA）、狼疮和银屑病关节炎等自身免疫疾病以持续炎症为特征，这种炎症加速动脉粥样硬化、破坏斑块稳定性并促进内皮功能障碍，增加急性冠脉事件、中风、外周血管疾病和心力衰竭风险。

RA患者的心血管疾病风险比普通人群高50%-70%，银屑病关节炎同样提升冠状动脉疾病发生率。

即使是骨关节炎，也可通过肥胖、活动减少及非甾体抗炎药（NSAID）使用等风险因素间接增加心血管疾病风险。关节炎治疗药物（如NSAIDs和皮质类固醇）可能升高血压、胆固醇和血糖水平，进一步加剧心脏风险——尽管这些药物有助于缓解疼痛。

慢性疼痛患者常伴发抑郁和孤独感，而这两者也是心血管疾病的重要诱因。它们相互影响疾病的起始、进展和结局。

抑郁与炎症标志物升高（如C反应蛋白、白细胞介素6和TNF-α）相关，这些物质加速动脉粥样硬化和内皮功能障碍。慢性疼痛和抑郁均存在自主神经调节异常：交感神经活性增强和心率变异性降低，会提高心律失常和心肌缺血风险。抑郁患者血小板活化程度更高，增加血栓形成可能。

值得注意的是，慢性疼痛综合征、抑郁和孤独感会损害自我管理能力，导致用药依从性差、久坐不动、吸烟及饮食不健康，进而促进心血管疾病发生和临床事件。

但心血管疾病本身也可能诱发抑郁和孤独感。研究显示，20%-30%的患者在心脏事件后出现抑郁，对事件复发的恐惧、身体功能下降和独立性丧失均会引发情绪困扰。心脏损伤还可能改变神经化学通路，影响情绪调节。

即使校正其他已知风险因素，抑郁和孤独感仍是心血管疾病患者死亡的独立预测因子。临床指南建议在心脏病学环境中常规筛查抑郁，确诊后应及时治疗并转诊——尤其在心肌梗死后和心力衰竭管理中。

神经生物学与预防性心脏病学存在关键交集。慢性疼痛作为持续性应激源，可重塑自主神经平衡，导致交感神经持续激活、血管重构和炎症信号增强——这些均显著提升心血管风险。

临床启示在于：无论是否存在心血管疾病，均应将疼痛评估纳入常规流程。神经病理性、炎症性和肌肉骨骼疼痛都应被视为心脏代谢风险因素。结合药物、心理和生活方式干预可能降低交感神经张力，改善心血管结局。亟需建立跨学科协作模式，整合心脏病学、疼痛管理和行为医学资源，以提供以患者为中心的护理。

心脏病专家通常聚焦于可能源于心脏的疼痛，但也会在诊断、风险分层或患者管理需要时进行更广泛评估。若疼痛疑似肌肉骨骼、胃肠道或心理源性，医生仍会评估以排除心脏原因或转诊专科。

现有研究支持使用疼痛量表，并呼吁将其更广泛应用于临床实践。数字评分法或描述性工具可量化疼痛强度并监测变化。当前亟需提升认知：慢性疼痛是心血管风险的重要贡献者，必须纳入风险干预范畴。

心脏病专家、全科医生、疼痛管理专科医生及心理/精神科医生的协作护理计划至关重要。共享决策模式强调让患者参与症状讨论（包括疼痛），将其偏好融入检测和治疗方案制定。

我们为心力衰竭患者组建了多学科团队进行评估和管理，患者、家属及照护者均参与讨论。这些患者常伴发多种可能导致慢性疼痛的共病。由于NSAIDs会大幅增加心力衰竭恶化风险，我们与患者、其他临床医生及药师紧密合作，制定避免使用NSAIDs但仍能有效控制疼痛的策略。

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