在一次与住院医生一起审查患者病例的早晨，约瑟夫·F·里佐三世博士提到他最近照顾的一位患者在服用司美格鲁肽后出现了严重的视神经病变。一位住院医生报告说，她在急诊室也遇到了一位有类似病史并出现相同眼部症状的患者。一周后，里佐又看到了另一位这样的患者。
“这似乎不太可能是巧合，”里佐在接受《Medscape 医学新闻》采访时说道。他是波士顿哈佛医学院附属麻省眼耳医院神经眼科主任。
最终，里佐和几位住院医生发表了关于诊所患者的研究。这是首次显示司美格鲁肽与非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）之间存在关联的研究，根据美国眼科学会的说法。
已知减肥药物会影响一小部分患者的视力。GLP-1受体激动剂如司美格鲁肽和替西帕肽的标签上警告，这些药物可能会增加2型糖尿病患者患糖尿病视网膜病变的风险。芬特明和托吡酯组合的标签警告急性近视和继发性闭角型青光眼的风险，而纳曲酮和布普品组合的标签则列出了闭角型青光眼的风险。
但哪种药物对视力并发症的风险最低仍然是一个棘手的问题。
肥胖医学协会发言人莫莉·塞西尔博士表示：“还没有人真正做过减肥药物之间的头对头比较。”
所有减肥药物都有可能改变眼睛晶状体的形状，从而导致暂时性视力模糊。它们还可能因血糖急剧下降而加重糖尿病视网膜病变，并增加因NAION而导致失明的风险，加州山景城北加州视网膜玻璃体协会的眼科医生拉胡尔·N·库拉纳博士说。
“我认为我们没有足够的数据来说明一种药物比另一种更安全，”他说。
GLP-1受体激动剂的视角变化
里佐及其同事于2024年7月在《JAMA 眼科学》上发表的一项研究包括近2000名2型糖尿病或肥胖症患者。服用司美格鲁肽的患者患NAION的风险比未服用GLP-1受体激动剂的患者高四到七倍。
里佐说，这项研究的一个局限性是选择偏差，因为患者是在由神经眼科医生组成的医院接受治疗的，这更有可能遇到患有NAION的患者。他的团队最近完成了一项全国性的研究，分析了同一主题的数据，但尚未发表。
自那以后，许多研究得出了不同的结果，包括比里佐的研究中报告的NAION风险更高或更低，或者没有增加风险。
在里佐的研究发表后，美国眼科学会和其他组织表示需要进一步的研究来确定该药物是否确实会导致NAION。这些组织并未建议患者停止服用司美格鲁肽，除非他们突然丧失视力。
GLP-1受体激动剂的使用还与其他视力问题有关。
最近的一项研究发现，服用这些药物的糖尿病患者发生新生血管性老年黄斑变性的风险是未服用GLP-1受体激动剂的匹配对照组患者的两倍。
但这类新药可能对其他患者更为安全，例如那些肥胖但没有糖尿病的患者。今年早些时候发表在《眼科学》上的一项回顾性队列研究发现，服用GLP-1受体激动剂的这类患者患原发性开角型青光眼和眼压升高的风险显著低于服用其他减肥药物（如芬特明和托吡酯组合）的患者。
“我真的不认为这些药物中任何一种对视力更好，尽管有证据表明GLP-1受体激动剂可能对青光眼有保护作用，”芝加哥西北大学费恩伯格医学院眼科副主任安杰洛·坦纳博士说。
老药的新见解
芬特明于1959年被FDA批准用于治疗肥胖症，根据今年1月发表在《JAMA 开放网络》上的一项研究，它是美国最常用的减肥药物。
克利夫兰诊所科尔眼科研究所的玻璃体视网膜外科医生凯瑟琳·塔尔科特博士表示，一些数据显示GLP-1受体激动剂可能会加重糖尿病视网膜病变。她和她的同事没有看到关于芬特明具有同样效果的研究，因此他们开始对超重和肥胖患者进行研究。他们的研究发现，芬特明与未来新诊断为糖尿病视网膜病变或需要玻璃体内抗VEGF注射的风险降低相关。
“很高兴看到这种药物还有额外的保护作用，”她说。
然而，芬特明也与视力模糊和严重的眼部副作用相关，有报道称分支视网膜动脉阻塞、急性近视和急性闭角以及NAION。
托吡酯与闭角型青光眼
西北大学的坦纳博士表示，与减肥药物相关的不良眼部事件虽然罕见，但后果可能非常严重。坦纳在2015年的《青光眼杂志》上共同撰写了一篇关于一名服用芬特明和托吡酯组合的女性双侧闭角型青光眼的病例报告。他说，他在服用托吡酯的患者中见过几例这种罕见反应，但这唯一一例是为了减肥而服用该药物。
一项分析FDA不良事件报告系统（FAERS）数据库的研究发现，托吡酯比司美格鲁肽更容易引发视力障碍报告，高出30%。
视力障碍包括视神经缺血性病变、失明和视力下降。
另一项去年发表在《青光眼眼科学》上的研究发现，在FAERS数据库中，托吡酯在过去20年间报告的闭角型青光眼案例最多。
2014年的一篇病例报告也记录了一名患者在开始服用托吡酯几天后出现双侧闭角型青光眼。纳曲酮和布普品组合用于减肥，以及单独用于治疗抑郁症的布普品也与此不良事件相关。
选择药物
塞西尔表示，她在决定开具哪种减肥药物时会考虑几个因素，包括患者现有的眼部健康状况。
“如果患者尚未发展出周围血管疾病或糖尿病，没有确凿证据的话，我认为所有减肥药物的安全性都差不多，”她说。
但保险覆盖范围和可负担性往往是她决策的主要驱动因素。
“如果我不用担心保险问题，我确实会倾向于为大多数患者开具GLP-1受体激动剂，因为它们既安全又有效，而且我们不断发现它们的其他好处，包括减少心血管疾病，”塞西尔说。
里佐表示，他并不阻止患者服用司美格鲁肽。但他敦促已经因任何原因失去视力的患者谨慎行事。
“他们必须自己做出知情决定，是否愿意接受我们认为存在的增加风险，”他说。
塞西尔指出，对于患有复杂慢性疾病的患者，临床医生必须小心不要将患者因疾病状态而出现的眼部状况归咎于药物。
“这就是为什么在肥胖医学中，我们经常强调个体化治疗计划的重要性，”她说。
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