背景
充血性心力衰竭（CHF）是美国最常见的慢性疾病之一，影响约670万人[1]，也是住院患者的主要诊断依据。CHF患者最常出现的症状是呼吸困难，通常归因于肺水肿，在93%的患者中发生[2]。第二常见症状是外周水肿，发生率为70%[2]。因此，通过使用利尿剂针对血容量过多自然成为主要治疗手段之一。
利尿剂的治疗效果已知数百年，它们可能是CHF最早的治疗药物。早在17世纪，含汞利尿剂即被用于治疗水肿（当时称为"滴水病"）。20世纪相继出现碳酸酐酶抑制剂、噻嗪类利尿剂，最终发展为袢利尿剂。目前利尿剂仍是美国最常处方的药物之一。利尿剂已被证实是急慢性心力衰竭治疗的必要组成部分，其应用经过广泛研究。它们在改善呼吸困难和水肿等症状方面效果明确；然而，支持其降低死亡率或改变疾病进展的证据较少。
多年来，利尿剂一直是急慢性心力衰竭治疗的基石。住院和门诊患者使用利尿剂的指南主要基于专家意见。利尿剂可明确改善血流动力学和症状，但多项研究未能证明其降低死亡率。部分原因是其疗效可能受限于电解质失衡和神经激素激活等不良反应。随着心力衰竭新疗法的出现，未来研究需明确利尿剂在治疗体系中的定位。
药理学
理解利尿剂的药理学知识对其在心力衰竭管理中的功能至关重要。现有袢利尿剂包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼和依他尼酸。它们抑制髓袢升支粗段的钠-钾-2氯共转运体。通过有效抑制钠重吸收，同时减少水重吸收。袢利尿剂与转运体管腔表面结合，因此必须分泌至肾小管腔内。当肾小球滤过率降低时，管腔分泌减少，到达作用位点的药物量下降[3]。
呋塞米的口服吸收差异较大。布美他尼和托拉塞米具有更高的生物利用度和更可预测的药代动力学。除依他尼酸外，所有袢利尿剂均含磺胺基团。对磺胺类抗生素过敏者可能对磺胺类利尿剂过敏，但近期研究表明交叉反应率较低[4]。依他尼酸极少使用，仅适用于磺胺过敏患者。
噻嗪类利尿剂最常用于治疗高血压，但在心力衰竭管理中可作为辅助用药。它们抑制远曲小管的钠-氯同向转运体，减少钠和水的重吸收。螺内酯抑制皮质集合管的醛固酮受体，同样限制钠和水重吸收。其利尿作用相对较弱，起效缓慢。
作用机制
CHF中出现的肺水肿和外周水肿源于多种生理紊乱。心输出量减少导致肾脏相对灌注不足，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮轴的神经激素激活。钠和自由水潴留发生，导致容量血管的容量和压力增加。静水压升高使液体渗出至外周组织及肺部。
Frank-Starling定律描述了正常心脏在生理充盈压力范围内通过增加前负荷而相应提高每搏输出量的机制。相比之下，在急性失代偿性心力衰竭中，处于极高充盈压力下的心肌病心脏无法有效增加每搏输出量。左心室前负荷（舒张末期压力）急性升高直接导致左心房压力升高和肺水肿。利尿剂减少血管内容量，降低中心静脉压、左右心充盈压及肺血管压力。静脉容量增加，肺内液体返回循环。左心室容积减小，心输出量通常增加。在二尖瓣反流情况下，减小的左心室容积可改善二尖瓣叶贴合，减少反流量。
技术考量
并发症预防
利尿剂抵抗解释了部分患者为何需要高剂量利尿剂或随时间对利尿剂反应降低。多种机制导致利尿剂抵抗。"制动现象"指单次给药后的短期抵抗，可能与神经激素激活维持血管内容量有关[3]。长期抵抗可能源于远曲小管代偿性肥大，其强烈重吸收钠以抵消袢利尿剂的利钠作用。此外，随着肾小球滤过率下降，需要更高剂量利尿剂才能达到治疗效果。最后，心力衰竭患者因肠壁水肿可能导致口服利尿剂的胃肠道吸收及生物利用度受损。
临床结局
利尿剂改善心力衰竭症状（如呼吸困难和水肿）的疗效已有长期记录。然而，多项研究心力衰竭患者利尿剂对临床结局影响的试验结果普遍令人失望。若干研究发现利尿剂剂量与肾功能障碍、猝死、住院时长及总体死亡率存在相关性[5,6,7]。但利尿剂剂量本身是心力衰竭和肾衰竭严重程度的标志物，可能并不直接导致不良结局。
心力衰竭患者使用利尿剂确实存在特定风险。可能出现各种电解质异常。钠-钾-2氯通道抑制导致更多钠输送至远端小管和皮质集合管。通过ENaC通道（钠-钾交换体），远端钠在钾丢失的代价下被重吸收，导致低钾血症。低镁血症也可能发生，加剧低钾血症。这种失衡可能引发心律失常。
氯丢失可导致低氯性代谢性碱中毒。显著碱中毒会降低呼吸衰竭患者的呼吸驱动。利尿剂也可能引起低钠血症，在噻嗪类利尿剂中比袢利尿剂更常见，尤其当摄入大量自由水时。尽管低钠血症本身很少有症状，但其发生是预后不良的标志。
利尿剂使用可导致肾功能恶化。高剂量利尿剂是否直接导致肾衰竭（心肾综合征）或仅是高风险患者的标志物尚存争议。较新数据显示，肾衰竭与中心静脉压升高的关系比高剂量利尿剂引起的相对血管内容量耗竭更密切[8]。
由于利尿剂急性降低左心室前负荷，可能引发交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮轴的反射性神经激素刺激[9]。多项研究确定这些通路的激活参与心力衰竭的病理生理，从而可能削弱利尿剂的益处。该机制也可能解释为何多项研究未能证明利尿剂使用带来死亡率获益。同时使用神经激素阻断治疗（如血管扩张剂、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂）可能改善结局，但尚未系统研究。
一项研究旨在确定急性失代偿性心力衰竭（HF）患者早期护理中静脉输液的使用情况。该研究分析131,430例HF住院病例，其中13,806例（11%）在入院前两天接受静脉输液治疗。结论指出，许多因HF住院并接受利尿剂治疗的患者在早期住院期间也接受静脉输液，且该比例在不同医院间存在差异。此类实践与更差结局相关，需进一步调查[10]。
【全文结束】
