摘要
引言
心力衰竭（HF）在肯尼亚构成了日益严重的公共卫生挑战，主要由高血压、糖尿病和肥胖症患病率上升所驱动。该疾病对年轻成年人影响尤为严重，且主要与非缺血性病因相关。尽管存在循证治疗方案，但在及时诊断、医疗可及性和长期管理方面仍存在重大障碍，导致再入院率和死亡率居高不下。此外，缺乏可靠的国家数据限制了有效政策的制定和心力衰竭护理策略的优化。本研究旨在描述肯尼亚心力衰竭患者的临床和人口统计学特征、基础病因、管理实践以及短期结果（包括院内和六个月死亡率），数据来源于国家研究基金（NRF）心血管疾病注册表。
方法
这是一项前瞻性观察性研究，于2021年12月至2022年12月在肯尼亚三家三级医院开展——肯雅塔国家医院、莫伊教学转诊医院和阿迦汗大学医院，代表了公立和私立医疗部门。从住院和门诊环境中招募了经临床和客观确诊的成年（≥18岁）心力衰竭患者。数据通过REDCap管理，并使用Stata 17.0进行分析。使用描述性统计来描述人群特征。采用逻辑回归分析评估生存情况和死亡率预测因素。统计显著性设定为P值<0.05。
结果
在肯尼亚三家三级医院共招募795名心力衰竭患者。平均年龄为52.3岁（标准差18.4），51.7%为女性。大多数为非洲裔（n=763，[97.2%]），表现为新发心力衰竭（n=704，[88.6%]）。高血压是最常见的合并症（39%）。心电图显示，6.3%的患者有左束支传导阻滞（LBBB）。超声心动图结果显示，大多数患者（n=598，[76%]）左心室射血分数（LVEF）<40%。大多数患者（n=534，[83.3%]）有症状，被归类为纽约心脏病协会（NYHA）II级或更高级别。院内死亡率为6.6%，平均住院时间为8天。院内死亡的独立预测因素包括年龄>50岁[OR 2.65（1.25-5.61）]和NYHA III/IV级症状[OR 7.74（1.02-58.5）]。
结论
肯尼亚的心力衰竭患者主要是中年人，通常表现为新发症状和降低的LVEF。院内死亡率为6.6%，与50岁以上年龄和严重症状（NYHA III/IV级）独立相关。这些发现凸显了在此人群中需要更早的检测和更积极的初始管理。
引言
心力衰竭是日益严重的全球公共卫生问题，目前影响全球超过6400万人[1:141-57]。这一负担在发展地区和中低收入国家（LMICs）尤为严重，因为这些地区的医疗系统往往缺乏有效管理慢性心血管疾病的容量和基础设施[1:141-57]。在撒哈拉以南非洲（SSA），心力衰竭的患病率持续上升，主要是由于从传染性疾病向非传染性疾病的流行病学转变[2. Cardiovasc Diagn Ther. 2022;12(5):577-88]。关键风险因素如高血压、糖尿病和肥胖症的发病率不断上升，导致心力衰竭病例增多——通常比高收入国家观察到的发病年龄更早[1:141-57, 2. Cardiovasc Diagn Ther. 2022;12(5):577-88]。
在撒哈拉以南非洲，心力衰竭患者的临床特征与高收入国家观察到的明显不同。THESUS-HF[1:141-57]和INTER-CHF[2. Cardiovasc Diagn Ther. 2022;12(5):577-88]等主要注册表的数据揭示了这些差异，表明非缺血性原因——特别是高血压性心脏病、风湿性心脏病和各种心肌病——是该地区心力衰竭的主要驱动因素[3:21-4]。相比之下，在高收入环境中，缺血性心脏病仍然是主要原因，尤其是在老年人中[4]。这种对比突显了需要针对撒哈拉以南非洲心力衰竭的不同病因环境采取特定地区的干预措施[5:329-42]。
撒哈拉以南非洲心力衰竭相关的死亡率高得惊人[1:141-57]，这进一步受到循证治疗和医疗资源获取有限的加剧。虽然β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）和SGLT2抑制剂等新型药物已被证明可以降低死亡率并改善心力衰竭患者的生活质量，但这些药物在许多撒哈拉以南非洲国家的可获得性和使用仍然有限[2. Cardiovasc Diagn Ther. 2022;12(5):577-88]。在肯尼亚，情况反映了撒哈拉以南非洲的更广泛趋势，心力衰竭构成了主要的公共卫生问题[3:21-4]。关于肯尼亚心力衰竭患者的临床结果、病因和治疗实践的本地数据稀缺，但对于指导医疗政策和改善患者护理至关重要[4]。心力衰竭负担的上升，加上诊断、治疗和遵循指南指导的药物治疗（GDMT）方面的挑战，促使对肯尼亚心力衰竭患者的临床和人口统计学特征进行全面调查[5:329-42]。
本研究利用国家研究基金心血管疾病注册表的数据，探索肯尼亚心力衰竭患者的临床和人口统计学特征。此外，它评估了临床结果，包括三家三级医院的院内死亡率、再入院率和六个月死亡率。研究还调查了肯尼亚人群中心力衰竭的主要病因，评估了当地治疗实践，并将这些实践与心力衰竭管理的国际指南进行了比较。
方法
肯尼亚国家心血管疾病研究基金注册表是一项全国性多中心倡议，旨在提供对肯尼亚心血管疾病的流行病学、临床特征、管理方式和结果的全面洞察和知识。由国家研究基金资助，该注册表旨在通过建立可靠和前瞻性数据集来弥合心血管护理中的数据差距，为卫生政策、改进临床实践和促进研究能力提供信息。
研究设置
研究在肯尼亚的三个三级中心进行——两家公立国家转诊医院和一家私立转诊医院，时间从2021年12月至2022年12月。
- 肯雅塔国家医院（KNH），位于内罗毕，是该国最大的公立转诊和教学医院，床位容量超过1,800张。作为内罗毕大学的主要教学医院，它为主要是城市人口提供护理，并作为全国的关键转诊中心。
- 莫伊教学和转诊医院（MTRH），位于埃卢雷，是肯尼亚第二大公立转诊医院，约有1,000张床位。它作为莫伊大学医学院的主要教学医院，服务于肯尼亚西部和乌干达部分地区多样化的服务人口。
- 阿迦汗大学医院内罗毕（AKUHN），一家位于内罗毕的私立非营利性学术医疗中心，床位容量约280张。它为中产阶级城市人口提供三级服务，并以其先进的诊断能力和对临床研究及研究生医学教育的高度重视而闻名。
这些机构代表了公立和私立医疗系统的混合，它们的纳入确保了社会经济阶层和城市-半城市人口的代表性。
研究人群
该注册表包括在三家三级医院从住院和门诊环境中招募的所有成人（≥18岁）心力衰竭诊断患者。心力衰竭的诊断基于临床评估和心脏功能障碍的客观证据支持。这包括与心力衰竭一致的症状和体征——如呼吸困难、疲劳、外周水肿[6:105002]，或颈静脉压升高——以及诊断确认[7]。包括左心室射血分数降低（LVEF<40%）的患者，以及那些LVEF≥40%但有结构性心脏病的超声心动图证据（如左心室肥厚、舒张功能障碍、左心房扩大或右心室收缩压>35 mmHg）或心脏生物标志物升高（NT-proBNP>200 pg/mL或BNP>100 pg/mL，或心房颤动患者BNP>600 pg/mL）的患者。这些标准符合2021年心力衰竭的普遍定义[8]。
如果患者表现出心力衰竭症状但缺乏心脏功能障碍的客观证据，则被排除。具体来说，射血分数保留（≥50%）且无可证明的结构性或功能性心脏异常的患者被排除。此外，诊断为心力衰竭模拟病症的患者——如伴有孤立性右心衰竭的慢性肺病、严重贫血或其他可能独立解释其症状的系统性疾病——不包括在内。这确保了心力衰竭诊断的准确性，并提高了研究结果的可重复性。
数据收集
数据收集使用标准化的纸质病例报告表（CRFs），由经过培训的研究护士完成。CRF捕获了包括人口统计学、病史、临床表现、诊断测试结果、治疗方案和医院结果在内的全面患者数据。每个月，质量保证团队都会独立审核已完成的表格以确保准确性和完整性。验证后，数据被转录到REDCap（研究电子数据捕获），这是一个由阿迦汗大学托管的安全基于网络的平台。REDCap提供实时数据录入和审计跟踪，并通过基于角色的访问确保保密性。在诊断测试如心电图（ECG）或肌钙蛋白检测不常规可用的场所，研究补充了这些测试以确保跨场所的数据完整性和一致性。
数据分析
使用描述性统计来总结数据，连续变量根据其分布报告为均值和标准差或中位数与四分位数范围。分类变量表示为频率和百分比。组间比较——如基于性别或医院类型——使用Student's t检验进行正态分布的连续变量，Wilcoxon秩和检验用于偏斜数据，卡方检验或Fisher精确检验用于分类变量。进行逻辑回归分析以评估与院内死亡率相关的因素，结果以比值比和相应的95%置信区间表示。P值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
共有795名心力衰竭患者从三个中心登记到心力衰竭注册表中。患者分布如下：KNH 357名（44.9%），MTRH 309名（38.9%），AKUHN 129名（16.2%）。研究人群的平均年龄为52.3岁（标准差18.4）。超过一半的研究人群为女性（n=411，51.7%）。大多数为非洲裔（n=763，97.2%），表现为新发心力衰竭（n=704，88.6%），并在住院环境中招募（n=559，70.3%）。高血压和糖尿病分别存在于39%和14.7%的队列中，15.3%的患者有心房颤动病史。
心电图显示，大多数患者为窦性心律（n=397，61.4%），而心房颤动观察到19%。左束支传导阻滞（LBBB）存在于6.3%的患者中。超声心动图评估显示，大多数患者LVEF<40%（n=598，76%），左心房扩大是常见发现（n=664，83.6%）。
临床上，大多数病例观察到中度外周水肿（n=491，61.8%）。少数患者注意到S3奔马律（n=97，12.2%）。血清NT-proBNP平均水平为4675.1 pg/mL（标准差6415.6），血清肌酐平均水平为149.5 µmol/L（标准差200）。
心力衰竭最常见的原因是高血压性心脏病，其次是缺血性心脏病。心力衰竭病因的分布因三个中心而异。
共有559名患者（795名中的）被收治入院。总体而言，院内死亡率为6.6%，在肯雅塔国家医院（KNH）观察到最高（n=35，9.95%）。中位住院时间为8天[5.0，14.0]，在AKUHN最短，为5天[2.0，9.0]。
我们确定了几个与住院死亡率相关的因素。其中，50岁以上年龄[OR 2.65（1.25-5.61）]和NYHA III或IV级症状的存在[OR 7.74（1.02-58.5）]是院内死亡率增加的统计学显著预测因子（P值<0.05）。
在795名患者的初始队列中，排除37名住院死亡后，计划对758名个体进行随访。然而，只有717名患者的患者状态随访数据可用，关于随访时药物使用的完整信息仅适用于更小的子集。在随访时，最常处方的药物是利尿剂（74.2%）和β受体阻滞剂（62.8%）。55.7%的患者使用了ACE抑制剂，45.2%的患者使用了盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs），反映了核心心力衰竭疗法的次优采用率。各中心之间观察到显著差异：AKUHN的ACE抑制剂使用率特别低（16.8%），而利尿剂的使用率从AKUHN的55.5%到MTRH的94.6%不等。地高辛（18.8%）和直接口服抗凝剂（DOACs）（13.8%）使用频率较低，尽管AKUHN的DOAC使用率较高（22.5%）。这些发现突显了各中心之间处方模式的显著差异。
讨论
心力衰竭是肯尼亚日益严重的公共卫生挑战[9:135-41]，由传染性和非传染性疾病共同驱动。我们的研究利用国家研究基金心血管疾病注册表的数据，为来自肯尼亚三家主要医院的心力衰竭患者的特征、病因模式、管理实践和结果提供了宝贵见解，这些医院代表了公立和私立医疗环境。
我们研究中的心力衰竭人群相对年轻，平均年龄为52.3岁。这反映了其他撒哈拉以南非洲心力衰竭注册表的发现，如THESUS-HF[10:980-90]和INTER-CHF[11]，这些注册表也报告了50岁出头的平均年龄。相比之下，高收入国家的队列往往显著更老，美国的ADHERE[12: opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(Suppl 7):S21-30]和OPTIMIZE-HF[13: rationale and design. Am Heart J. 2004;148(1):43-51]注册表报告的中位年龄分别为70岁和65岁，而欧洲的心力衰竭长期注册表报告[14:1242-54]的平均年龄为67岁。这种差异反映了撒哈拉以南非洲独特的流行病学环境，早期发作的心力衰竭由高血压性心脏病、风湿性心脏病（RHD）和HIV相关心肌病驱动。有限的预防策略、诊断延迟和医疗可及性障碍进一步加剧了疾病的早期发作。
高血压性心脏病是我们队列中导致心力衰竭的主要原因，其次是缺血性心脏病和扩张型心肌病。这一趋势与THESUS-HF[10:980-90]和INTER-CHF[11]等非洲心力衰竭注册表一致，其中高血压仍然是主要原因。相比之下，缺血性心脏病是欧洲、北美[15:591-602]和拉丁美洲[16:949-58, 17:27]高收入地区的主要病因。肯尼亚缺血性心力衰竭负担相对较低可能反映了心血管风险状况的差异。然而，初级保健机构对缺血性心脏病认识不足以及冠状动脉造影等诊断工具获取有限也可能导致诊断不足。不幸的是，非洲大多数国家缺乏基于社区的数据。
我们研究中的一个特殊发现是HIV相关心肌病的5%患病率，这种情况在西方心力衰竭队列中很少报告[18:545-9]。这体现了撒哈拉以南非洲传染病和非传染性疾病的双重负担。随着HIV治疗的进步，生存率的提高可能会增加HIV相关心脏并发症的患病率，突显了需要综合护理模式来同时解决心力衰竭管理中的传染病和慢性疾病。
我们研究中相当比例的患者在诊断时表现为晚期心力衰竭（NYHA III或IV级）。这与THESUS-HF注册表[10:980-90]以及邻国坦桑尼亚[19 study. Heart. 2014;100(16):1235-41]和乌干达[20:184]的研究结果一致，在这些地区晚期表现很常见。相比之下，高收入国家报告了更早期的诊断[21]，这归因于常规筛查、更好的医疗可及性和系统性的风险因素管理。这种差异突显了撒哈拉以南非洲心力衰竭早期检测和门诊管理方面的差距，由有限的医疗基础设施、社区意识低和就诊延迟所驱动。增强筛查计划和分散式心力衰竭诊所可以缓解这种差异。
我们队列中的总体院内死亡率为6.6%，在公立医疗系统中观察到最高。中位住院时间为8天，在私立环境中时间较短，表明资源更丰富的设施具有优势。这些发现与区域研究[22:56, 23:e0270809]一致。扩大获得专业心力衰竭护理的机会并实施早期干预策略可能会改善这些结果。高龄（>50岁）和严重心力衰竭（NYHA III/IV级）成为院内死亡的重要预测因子。这与THESUS-HF[10:980-90]和INTER-CHF[11]注册表以及ESC-HF[24: 1-year follow-up outcomes and differences across regions. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-25]长期注册表和欧洲心力衰竭调查等欧洲研究的数据一致。然而，NYHA III/IV级观察到的宽置信区间表明其对死亡率影响的确切程度可能被高估或低估，应谨慎解释。老年患者通常伴有多种合并症，生理储备减少，对治疗的反应较差。
六个月时，我们队列中的死亡率为24.6%，再入院率为10.6%。与高收入环境[25]相比，六个月死亡率通常为10-15%，再入院率超过20%，差异显而易见。较低的再入院率可能反映了由于失访或医疗可及性障碍导致的报告不足，而不是更好的临床结果。增强随访计划和基于社区的护理模式可以改善该人群的出院后结果。
最后，尽管有指南建议，但在六个月随访时，我们队列中关键循证药物的采用率次优且在各中心之间差异显著。虽然利尿剂和β受体阻滞剂是最常用的药物，但改善射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）长期结果的基础疗法——如ACE抑制剂、MRAs和β受体阻滞剂——处方不一致。AKUHN的ACE抑制剂使用率特别低（16.8%），该中心的MRAs使用不足（15.1%），这引发了对错失降低发病率和死亡率机会的担忧。我们的数据集中未记录血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）的使用，这些药物在PARADIGM-HF[26:993-1004]等试验中已证明比ACE抑制剂具有更好的死亡率和住院获益。AKUHN作为一家服务于主要是有保险人群的私立三级中心，可能会优先处方ARNIs而非ACE抑制剂。在AKUHN的临床实践中，ARNIs通常被用作符合条件的HFrEF患者的一线治疗，这可能解释了该环境中ACE抑制剂记录使用率低的原因。遗憾的是，由于注册期间数据收集的限制，ARNI的使用未被记录，这是解释这些发现时需要考虑的一个重要因素。ARNI数据的缺失可能低估了该场所指南指导的药物治疗的真实程度。
同样，没有收集到钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的数据，这些药物在DAPA-HF[27:1995-2008]和EMPEROR-Reduced[28:337-49]等标志性试验后已成为心力衰竭治疗的基石。无论糖尿病状态如何，这些药物都能显著降低心血管死亡和心力衰竭住院率。它们未被纳入数据集限制了对心力衰竭管理中最佳目标导向药物治疗（GDMT）的全面评估，并突显了在心力衰竭管理中改进新型药物数据收集的必要性。与非洲心力衰竭注册表（AHFR）[29:680-90]相比，其中ACE抑制剂使用率为69%，β受体阻滞剂使用率为63%，我们的人群显示出相对相似的β受体阻滞剂使用率，但在ACE抑制剂方面落后，特别是在AKUHN。相比之下，ESC-HF长期注册表[24: 1-year follow-up outcomes and differences across regions. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-25]、CHAMP-HF[30:351-66]和AMERICASS注册表[17:27]报告了GDMT的显著更高依从性，ACEi/ARB或ARNI使用率超过80%，MRA使用率接近60%，反映了更强大的慢性心力衰竭管理系统。这些差异突显了非洲中心在处方实践、可负担性和可能的医师培训方面的系统性差距。提高GDMT的可获得性和处方率，特别是包括ARNI，对于改善我们环境中的生存率和减少再住院至关重要。
临床实用性
本研究的见解具有直接的临床和公共卫生相关性。了解较年轻的年龄特征和高血压性心肌病等主要病因可以帮助临床医生制定针对肯尼亚背景的筛查和管理策略。认识到就诊时晚期心力衰竭的高患病率突显了在门诊环境中早期检测和干预的迫切需要。公立和私立部门在诊断和指南指导治疗获取方面的记录差异突显了资源分配和能力建设的关键目标。此外，循证药物的次优采用率呼吁临床医生教育、改进处方实践和卫生系统改革，以增加这些疗法的可获得性和可负担性。将这些发现纳入国家心力衰竭指南和培训计划可以改善肯尼亚不同医疗环境中的风险分层、患者结果和医疗效率。
优势
这是肯尼亚首个基于多中心注册表的研究，提供了关于心力衰竭区域流行病学和临床特征的独特见解，包括较年轻的患者年龄、高血压性心肌病的主导地位以及就诊时的晚期症状。它揭示了公立和私立医疗部门在诊断获取、指南指导治疗的依从性和患者结果方面的显著差异，反映了医疗提供和资源分配方面的更广泛系统性挑战。重要的是，该研究为加强初级保健和早期检测、扩大负担得起的诊断获取、将心力衰竭护理纳入现有的慢性病项目以及利用远程医疗等数字健康创新提供了明确的、特定背景的建议。这些优势使该研究成为加强卫生系统的实用路线图，旨在改善肯尼亚的心力衰竭结果，同时为针对该国独特医疗现实的政策、临床实践和未来研究提供信息。
局限性
尽管为了解肯尼亚的心力衰竭提供了有价值的见解，但本研究存在若干局限性。作为来自三家三级中心的基于医院的注册表，研究结果可能无法反映更广泛的人群，特别是农村或初级保健环境中的患者。观察性设计引入了潜在的选择和信息偏差，合并症、病因和结果可能存在漏报或误分类。随访时的缺失数据可能影响了六个月死亡率和再入院率的估计。我们研究的一个关键局限性是缺乏ARNIs和SGLT-2抑制剂的数据。这一疏忽源于数据收集工具的初始设计，该设计侧重于在公立和私立医疗环境中常用处方的药物，但未特别捕捉这些新兴疗法。因此，我们无法评估这些指南指导药物治疗（GDMT）重要组成部分的使用、依从性和潜在优化。此外，缺乏关于药物使用的详细随访数据限制了我们评估纵向治疗依从性的能力，这本可以为这些疗法在现实世界中的应用及其对患者结果的影响提供有价值的见解。这一数据缺口突显了未来研究中需要更全面随访，以评估GDMT的全部范围，包括ARNIs和SGLT-2抑制剂等较新的药物疗法。此外，由于缺乏主要不良心血管和脑血管事件（MACCE）和死亡率的时间事件数据，我们无法构建Kaplan-Meier生存曲线——这种分析本可以显著加强我们的发现。虽然捕获了汇总的六个月死亡率和再入院率，但这些结果缺乏精确的定时数据，排除了正式的时间事件分析。这一局限性反映了我们数据收集过程中的一个缺口，已被承认并将影响未来基于注册表研究的设计。纳入具有准确时间戳的结构化随访对于实现生存分析和更好地描述结果轨迹至关重要。医院之间的资源差异可能影响了诊断和治疗实践，限制了可比性。最后，较短的随访期、相对较小的样本量以及缺乏关于依从性、获取和系统障碍的定性数据限制了普遍适用性。未来的研究应包括更大、更具代表性的队列、更长的随访时间以及混合方法，以捕捉该地区心力衰竭护理的更全面图景。
结论
这一首个基于多中心心力衰竭注册表的研究为肯尼亚心力衰竭的流行病学、临床模式、管理实践和结果提供了宝贵的见解。它揭示了该环境中心力衰竭的独特特征，包括较年轻的患者年龄、高血压性心肌病的主导地位以及就诊时的晚期症状——这些模式与高收入国家观察到的明显不同。重要的是，该研究揭示了公立和私立医疗环境在诊断工具获取、指南指导药物治疗的依从性和患者结果方面的巨大差异。这些差异反映了医疗提供、基础设施和资源分配方面更广泛的系统性差距。
解决这些挑战需要在初级保健、诊断能力和心力衰竭管理项目专业知识方面进行有针对性的投资。确保公立和私立部门公平获得循证疗法对于降低肯尼亚心力衰竭患者的死亡率和改善生活质量至关重要。我们的研究结果还强调了持续的长期数据收集系统的重要性。这些对于监测趋势、评估实践以及为当地卫生政策和指南提供信息至关重要。
未来方向
减轻肯尼亚心力衰竭负担需要一个全面的、全系统的响应，与该国独特的医疗现实保持一致。加强初级保健仍然是基础，重点放在可改变的风险因素（如高血压、糖尿病和风湿热）的早期检测和积极管理上。这可以通过广泛的筛查、公众意识活动和提升一线卫生工作者的心血管护理技能来实现。扩大负担得起的诊断工具——如超声心动图、利钠肽检测和冠状动脉造影——的获取对于及时准确的诊断同样至关重要。此外，将心力衰竭护理纳入现有的慢性病和HIV项目可以优化资源使用并促进护理连续性。重要的是，扩大数字健康倡议和远程医疗可以弥合获取差距，特别是在专家服务有限的农村地区。移动健康平台可以大规模支持随访、药物依从性和患者教育。专注于早期检测和社区心力衰竭管理的政策变革也可以提高该地区的结果，减少晚期就诊。对公共医疗基础设施的可持续投资、基本药物的公平获取以及国家治疗指南的实施对于确保公立和私立部门提供高质量、循证的护理至关重要。以数据、政策和跨部门合作为基础的统一国家心力衰竭战略，对于扭转当前趋势并改善肯尼亚患者的长期结果至关重要。
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